(c) Sandrine Lemoine

La psychiatrie est-elle le débarras de la médecine française ? [#Psy-1]

Récemment, la ministre de la Santé a esquissé les grandes lignes d’une possible réforme de la psychiatrie, spécialité qui a trouvé un écho en dénonçant son mal-être, son manque de moyens et sa détresse. Tout en répondant à cet appel, Agnès Buzyn a tout de même renvoyé la balle dans le camp des psychiatres : un certain ménage à faire dans les écuries d’Augias de la psychiatrie ?

par Maël Lemoine, philosophe des sciences médicales, université de Bordeaux.

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Ils se chargent de tous les maux dont les autres médecins ne veulent pas entendre parler. Ils prennent en charge toutes les détresses qui ne veulent pas passer. Ils sont les piliers d’un ordre médical et social sur lesquels ils ne sont pas les moins caustiques. On les craint, on les méprise, on les méconnaît. Les psychiatres sont loin d’être le tout de la psychiatrie, et encore moins des maux de l’existence pour lesquels on les consulte. Dans une série d’articles qui s’étalera sur l’année, nous allons prendre du recul et proposer une analyse de fond des difficultés dans lesquels se débattent les professionnels de la santé mentale.

L’incertitude du statut pathologique

Disons-le pour commencer : il ne suffit pas que quelques psychiatres éminents se mettent d’accord pour décider qu’un comportement humain est pathologique, pour qu’il le devienne. Prenons l’exemple de l’addiction, au choix, au téléphone portable, au jeu vidéo, au sexe, aux réseaux sociaux, aux séries, au chocolat. Sur quelle base objective en décideraient-ils ? Quel circuit, mental ou neurobiologique, est dysfonctionnel dans ces « pathologies » ? Car il ne suffit de construire un modèle théorique pour montrer qu’il existe une dysfonction. On peut montrer une tumeur cancéreuse, montrer qu’elle métastase puis tue, et montrer qu’elle aurait eu moins de chances de survenir sur quelqu’un qui ne fumait pas. Même si on ne comprend pas comment elle se développe exactement, la tumeur est là. Où est le dysfonctionnement de l’addiction, à part sur des modèles théoriques ou dans l’invocation à des zones du cerveau qui s’allument, censées représenter un centre dysfonctionnel après un traitement adéquat des cohortes et des images ?

Suffit-il de l’établir sur une base psychosociale ? Le retentissement fonctionnel d’une maladie ou d’un handicap doit indiscutablement être pris en charge. Mais toute souffrance, quelle qu’en soit la cause, doit trouver sa réponse quelque part dans une société humaine. Il ne suffit pas d’une altération fonctionnelle pour conclure à un trouble mental ou une pathologie. Les normes du fonctionnement social sont discutables, et tout aussi discutable, le fait que ne pas pouvoir s’y conformer soit un indice de pathologie comme le montrent les débats autour de l’hyperactivité. Si je souffre d’un travail ennuyeux, ingrat et sans perspectives, est-ce une maladie ? Est-ce une maladie seulement si j’en souffre beaucoup ?

Le caractère incertain du statut pathologique des troubles mentaux est véritablement la difficulté de fond dans laquelle se débat la psychiatrie.


Ce caractère incertain du statut pathologique de ce que l’on appelle les troubles mentaux est véritablement la difficulté de fond dans laquelle se débat la psychiatrie. C’est la source d’une partie du discrédit dans lequel elle se trouve, du foisonnement de pratiques alternatives plus ou moins dangereuses, mais aussi, d’une partie de l’embouteillage à l’entrée du système de santé, et de l’importance du rôle social, souvent bien plus que médical, des professions de santé en la matière. Mais ça, vous n’entendrez pas une ministre de la santé le dire, et c’est heureux.

L’arsenal pharmacologique du psychiatre et ses dérives

On l’a souvent dit : il y a en psychiatrie un avant et un après la vague des neuroleptiques, des anxiolytiques et des antidépresseurs. Mais sont-ils vraiment efficaces ? Tout dépend des critères que l’on adopte pour définir cette efficacité. D’abord, ces critères sont comparatifs. S’il s’agit de comparer certains patients agités au paroxysme de souffrance provoqué par un délire effrayant, et l’apport des neuroleptiques, il y a efficacité. S’il s’agit de les comparer au fonctionnement d’un sujet humain non délirant, cette efficacité est beaucoup plus discutable.

Ensuite, on peut se demander quels sont les paramètres de l’efficacité. Quand un médicament n’opère pas une restitutio ad integrum en une prise sans effets secondaires sur tous les cas d’une pathologie, l’efficacité est imparfaite, donc discutable. Quand il s’agit d’agir sur des biomarqueurs de risques associés à une maladie chronique évolutive, l’efficacité est très discutable. En psychiatrie, tous les traitements par médicaments sont d’une efficacité très discutable. Cela ne signifie pas qu’ils ne marchent jamais. Cela signifie qu’ils ne marchent pas pour tout le monde, pas dans tous les cas, pas sur tous les effets de la maladie, pas sans effets secondaires importants, et pas de manière curative.

Les traitements sont peut-être parmi les plus prescrits en dehors d’un cadre de prescription rigoureux.


En revanche, ces traitements sont peut-être parmi les plus prescrits en dehors d’un cadre de prescription rigoureux. On peut douter que tous les patients sous benzodiazépines se soient vus diagnostiquer un trouble anxieux dans les règles de l’art. Malheureusement, il en va de même des patients mis sous neuroleptiques pour les « calmer ». Ces dérives ne sont pas le fait des professionnels de la santé mentale, et correspondent peut-être à des pratiques d’un autre temps. Elles sont emblématiques d’un usage de la psychopharmacologie, pas dans une vue stratégique de long terme, mais au contraire, pour répondre à une situation d’urgence à court terme.

Les psychothérapies, leur efficacité, leur évaluation

Qu’en est-il de l’efficacité du principal outil « curatif » des professionnels de la santé mentale, la psychothérapie ? On le sait, il est d’un autre âge d’opposer la psychothérapie et la pharmacothérapie. Un usage judicieux des deux garantirait au patient les meilleures chances. Mais quelles sont ces chances ? Que peut-on espérer d’une thérapie cognitive et comportementale dans les troubles dépressifs ou anxieux ? Que vaut vraiment la remédiation cognitive dans la prise en charge de la schizophrénie ? Les thérapies systématiques peuvent-elles apporter un soulagement à un enfant pris dans des difficultés mal identifiées ?

L’évaluation de l’efficacité des psychothérapies est une question polémique. Mais c’est une question à laquelle une réponse doit être apportée. Si des psychothérapies ne peuvent être évaluées, alors aucune justification ne peut être apportée au fait qu’elles soient remboursées. Rien n’interdirait à un médecin sincèrement convaincu que les pratiques chamaniques sont efficaces contre le cancer d’y recourir à l’abri de sa plaque de médecin, si ces pratiques ne pouvaient être évaluées. La psychanalyse, qui a soulevé bon nombre de ces polémiques autour des psychothérapies, doit pouvoir être évaluée, ou ne plus pouvoir être remboursée. Sans quoi, même si elle n’a pas grand-chose d’une cure chamanique, elle prendrait le risque de se trouver dans la même catégorie, protégée uniquement du discrédit par son statut social… tant qu’il durera. Et gageons qu’il ne durera pas.

Les querelles de clocher

Ce qui nous amène naturellement aux querelles de clocher en psychothérapie, question bien plus large que la question posée par la psychanalyse et ses écoles. Certains pensent résoudre ce problème en parlant d’outils thérapeutiques rassemblés dans une trousse à outils à disposition du praticien. Celui-ci recourrait à l’un ou à l’autre au gré de la prise que ces outils offrent à son patient sur sa maladie.

Mais c’est une image irénique bien éloignée de la réalité. On ne saurait se former sérieusement à toutes les psychothérapies, pour lesquelles le diplôme ne fait pas la compétence, et la pratique joue un rôle essentiel. Il n’existe pas des spécialistes de toutes les approches partout. Si ce sont des outils, ils ne sont pas répandus sur le territoire en fonction de leur utilité et des besoins, mais en fonction des affinités des praticiens et de l’offre qui leur a été proposée dans leur faculté de formation. Les internes de psychiatrie sont perdus dans la jungle des psychothérapies, et peu pensent avoir vraiment eu la possibilité de faire un choix éclairé – leurs professeurs, qui ne sont pas 100 en France en tout, font ce qu’ils peuvent pour leur offrir ce qu’ils estiment être le meilleur. Et ces professeurs se battent à fleurets mouchetés, soit entre eux, soit avec leurs confrères dans les différents lieux de stage, non pas pour une approche, mais contre certaines de ces approches.

Les internes de psychiatrie sont perdus dans la jungle des psychothérapies, et peu pensent avoir vraiment eu la possibilité de faire un choix éclairé – leurs professeurs, qui ne sont pas 100 en France en tout, font ce qu’ils peuvent pour leur offrir ce qu’ils estiment être le meilleur.


Priorités : la recherche ou le soin ?

Une récrimination majeure de beaucoup de professionnels de santé contre les professeurs de psychiatrie et les chercheurs en neurosciences avec lesquels ils travaillent, c’est la fuite des financements vers une recherche aux résultats bien maigres depuis de nombreuses années, et certainement assez aléatoires. Le budget qui part dans des études IRMf dont les résultats tangibles sont assez discutables en dehors d’une publication dans un bon journal, pourrait être alloué avec plus de fruit à l’ouverture de quelques postes dans centres périphériques ou le personnel médical manque cruellement.

D’un autre côté, une découverte majeure en psychiatrie, il n’est pas interdit de le penser, pourrait rendre caducs des secteurs entiers de la prise en charge des troubles mentaux. Prenons le cas de l’autisme : si un traitement chimique était curatif pour une partie des troubles du spectre autistique, l’effet de soulagement serait immédiat et massif pour ces patients, pour leurs proches et pour les services qui les prennent en charge. Mais quel est le degré de probabilité d’un tel traitement ? Et comment prioriser l’argent entre recherche et soin, en psychiatrie en particulier ?

Vers quelle recherche en psychiatrie ?

Du reste, cette dernière question ne peut pas être posée indépendamment de celle d’une stratégie de recherche. Que faut-il financer en priorité, dans les projets de recherche ? Il existe en France comme ailleurs dans le monde des lobbies bien organisés conçus pour capter l’argent de la recherche et le canaliser dans des projets de recherche particuliers. C’est d’autant plus aisément le cas que la psychiatrie est, pour les services R&D de l’industrie pharmaceutique, un secteur globalement sinistré depuis une dizaine d’années. Il suffit donc de s’imposer auprès du grand public comme une voix de la psychiatrie pour s’imposer en retour auprès de l’État comme un interlocuteur majeur.

Ces questions de priorité dans les programmes de recherche se posent en psychiatrie avec une coloration particulière : car il existe de la psychiatrie neurobiologique et de la psychiatrie épidémiologique, de la psychiatrie sociale et de la psychiatrie psychothérapeutique, de la psychiatrie de l’âgé, de la psychiatrie de liaison, de la pédopsychiatrie et d’autres encore, tous animant des programmes de recherche très différents.

Priorités dans le soin

On ne pourra, du reste, pas davantage faire l’économie de choix de priorité dans le soin. Il est impossible pour un ministre de dire qu’on négligera, par exemple, la prise en charge de la schizophrénie, ou des troubles mentaux dans les prisons. Mais quand on dit qu’on priorisera la pédopsychiatrie, parle-t-on d’autre chose que de ne pas prioriser d’autres choses ? Personne ne s’opposera jamais à ce que l’on mette plus de moyens dans la prise en charge des troubles qui affectent l’enfant.

Des choix doivent être faits au plus haut niveau. Ils sont difficiles à faire. Mais le moins que l’on puisse faire est d’en expliciter les motivations. La question des priorités dans le soin est la pomme de discorde de toutes les politiques de santé publique, en psychiatrie comme dans le reste de la médecine. Elle peut refléter une cartographie des zones où la souffrance est la plus intense. Elle peut aussi refléter les zones d’ombre qu’on ne finance pas parce que l’on désespère de pouvoir un jour y apporter un soulagement.

Pour les psychiatres comme pour nous tous, que l’immense problème des troubles mentaux concerne, qu’on s’en rende compte ou non, le plus insupportable, c’est justement de désespérer de pouvoir apporter un réconfort à la souffrance humaine.