Allergies

Le syndrome d’entérocolite induit par les protéines alimentaires

Cas clinique


Un nouveau-né de sexe féminin né d’une maman de 36 ans (G4P4), au terme d’une grossesse normale, était eutrophique à la naissance avec un poids de 3 650 g, une taille de 59 cm et un périmètre crânien de 34 cm. L’accouchement s’est déroulé par voie basse avec un score d’APGAR de 10/10 à cinq et dix minutes. Les parents étaient non consanguins et aucun antécédent familial particulier n’a été retrouvé.


Dès les premiers jours de vie, elle est alimentée avec un lait 1er âge standard. Au 5e jour de vie, elle présente une diarrhée caractérisée par dix selles aqueuses, non sanglantes, entraînant une déshydratation avec asthénie.


Le bilan biologique met en évidence 31 500 leucocytes/mm3avec 12 300 polynucléaires neutrophiles, 1 300 éosinophiles et 9 100 lymphocytes. Le taux d’hémoglobine était à 14,1 g/dl avec un VGM à 114 fl et les plaquettes à​ 428 000/mm3. Le ionogramme sanguin notait une natrémie à 149 mEq/l, une kaliémie à 6,1, une chlorémie à 126 et un taux de bicarbonates effondré à 7 mEq/l. ​La calcémie était à 106 mg/l, les protéines sériques à 85 g/l, l’urée à 0,52 g/l, la créatinine à 5 mg/l​ et la glycémie à 0,77 g/l. Le bilan hépatique était normal. Le dosage des IgE spécifiques contre les protéines du lait de vache était négatif. Le bilan thyroïdien était normal avec TSH à 0,49 mUI/l, T4 à 17 pmole/l et T3 à 4,8 pmole/l​. Le dosage de CRP était négatif et ​la coproculture montrait une flore aérobie sans particularité.


Après dix heures de réhydratation par voie intraveineuse apportant 120 ml/Kg/j de sérum glucosé isotonique avec électrolytes, le contrôle du bilan montre un Na à 146 mEq/l, un K à 6, un taux de Cl à 124 et des bicarbonates à 5 mEq/l​. Le bilan rénal reste perturbé, avec urée à 0,64 g/l et créatinine à 2 mg/l.​ Le pH à 7,04 confirme l’existence d’une acidose majeure avec une PCO2 à 30 mmHg et un BE à -22​.​


Cette enfant est donc transférée en unité de réanimation néonatale. À l’arrivée, elle est apyrétique et asthénique. Son état de conscience est normal, son tonus est faible et sa réactivité est correcte. L’abdomen est souple, sans hépato ni splénomégalie. Elle présente une diarrhée persistante avec déshydratation mineure. Son état hémodynamique est stable. Elle est eupnéique et l’auscultation cardio-respiratoire est normale. Elle ne présente pas de gêne laryngée, ni d’éruption cutanée. Les organes génitaux sont d’aspect normal. Il n’est pas observé d’anomalie de la marge anale.


Après mise en arrêt alimentaire et mise sous nutrition parentérale par voie centrale, il est proposé une réalimentation avec un hydrolysat de protéines du lait de vache (peptijunior®). Cette reprise alimentaire entraîne une réduction de la fréquence des selles, qui restent diarrhéiques. Une introduction de solution d’acides aminés (Néocate®) est entreprise et entraîne une normalisation du transit. Après diversification alimentaire : fruits, légumes, protéines (viande, poissons, œuf),l’enfant conserve une croissance normale et uncomportement alimentaire correct. L’hypothèse d’une allergie aux protéines du lait de vache et aux hydrolysats de protéines de lait de vache,de mécanisme non IgE médié, est donc retenue.


Après réalisation de PRICK test et RAST anti-protéines du lait de vache, qui se révèlent négatifs à l’âge de 12 mois, il est entrepris un test de provocation par voie orale en hôpital de jour sous surveillance clinique et monitoring cardio-respiratoire à l’âge de 15 mois.​


Après une prise de 291 ml cumulée de lait de vache, cette épreuve s’est soldée par l’apparition de quatre vomissements et cinq selles diarrhéiques, sans gêne respiratoire​, ni troubles hémodynamiques ou neurologiques. Une surveillance hospitalière a été réalisée après administration de Polaramine®​, Solumédrol® par voie intraveineuse à raison de 1 mg/kg​ et réhydratation par voie parentérale​. La sortie après 24 heures de surveillance est autorisée avec reprise du Néocate®, bien toléré. Actuellement, avec un recul de dix mois, aucun symptôme n’est réapparu.


Le diagnostic finalement retenu est le syndrome d’entérocolite induit par les protéines alimentaires (SEIPA).


Dans le détail


Devant ce tableau associant diarrhée néonatale, hypotonie et acidose métabolique :


• Quelles sont les hypothèses diagnostiques à évoquer ?


Les différentes étiologies qui doivent être discutées sont les causes infectieuses bactériennes ou virales, les causes métaboliques, les causes allergiques et les causes génétiques.


• Quel bilan demandez-vous ?


Le bilan complémentaire permettant d’orienter la démarche diagnostique est le suivant : NFS, CRP, ionogramme sanguin et urinaire, pH capillaire, ammoniémie, RAST PLV, ECBU, hémoculture, PL, coproculture avec recherche d’adénovirus et rotavirus, zinc plasmatique, ionogramme fécal, élastase fécale, radiographie du thorax, échographie abdominale et recherche de CDG syndrome.


• Quelle démarche diagnostique adopter devant ce tableau clinique ?


Les causes infectieuses bactériennes et virales ont été éliminées devant une absence de syndrome inflammatoire biologique, et des prélèvements bactériologiques et virologiques négatifs​.


Différentes causes métaboliques ont été écartées.


Une acidose lactique secondaire à un dysfonctionnement énergétique a été éliminée, tels qu’un déficit du cycle de l’urée en l’absence d’hyperammoniémie, une acidurie organique en l’absence de cétose ou un trouble de la ß oxydation des acides gras en l’absence d’hypoglycémie.


De même, différents diagnostics responsables d’acidose lactique primitive​ ont été éliminés, tels un déficit de glycogénolyse et néoglycogenèse, en l’absence d’hépato-splénomégalie ou d’hypoglycémie​. De même, en raison de l’amélioration neurologique rapide, les étiologies suivantes ont été écartées : déficit d’oxydation du pyruvate et des lactates, anomalies du cycle de Krebs​ et mitochondriopathies.


Différentes causes génétiques évoquées ont été éliminées : une diarrhée chlorée ou sodée congénitale en raison de l’absence d’hydramnios, de prématurité et d’un ionogramme fécal ​normal ; le déficit en lactase ou la malabsorption de glucose-galactose, en l’absence de selles acides et de sucres réducteurs fécaux​.


D’autres entéropathies d’origine génétique ont également été éliminées, telles que l’atrophie microvillositaire qui se caractérise par une diarrhée rebelle anté et néonatale, le ​CDG syndrome qui associe hépatopathie et coagulopathie​, la dysplasie épithéliale intestinale qui est constituée d’une atteinte syndromique touchant œil, choanes, fistules, os, phanères, ​la lymphangiectasie intestinale souvent avec présentation de lymphœdème​, le syndrome trichohépato-entérique qui associe dysmorphie, hépatopathie, déficit immunitaire, et l’IPEX Syndrome qui est une polyendocrinopathie avec dysrégulation immunitaire.


Le diagnostic de SEIPA a été retenu sur l’existence de symptômes digestifs sévères et précoces sous alimentation par un lait artificiel, caractérisés par une diarrhée néonatale, une déshydratation, une acidose métabolique, une hypotonie suivies d’une disparition sous solution d’acides aminés, et sur la réapparition de symptômes digestifs quelques heures après la réintroduction des protéines du lait de vache, malgré des PRICK et IgE spécifiques négatifs.


• Pourquoi l’établissement de ce diagnostic peut être difficile ? Quel est le traitement ?


Le SEIPA est une forme peu connue d’allergie aux protéines alimentaires de mécanisme non IgE médié. Plus de 200 cas ont été répertoriés dans la littérature depuis les premières observations de Gryboski en 1967, décrivant pour la première fois une colite induite par le lait chez 21 enfants [1,2,3]. Depuis, de nombreux autres aliments ont été identifiés comme pouvant être responsables de SEIPA :​ soja, poisson, œuf, volaille, bœuf, crevette, riz, avoine, légumineuses, cucurbitacées, brocoli [4,5].


Cette forme d’allergie étant peu connue des praticiens, le diagnostic en est souvent tardif. En effet, si l’âge médian du 1er épisode se situe à 4 mois pour le lait de vache et 9 mois pour les aliments solides, au diagnostic les âges médians sont respectivement de 10 et 17 mois.​ Les symptômes apparaissent une à quatre semaines après l’introduction des protéines responsables et se manifestent une à trois heures après l’ingestion de l’aliment. La symptomatologie associe vomissements alimentaires, ​diarrhée parfois glairo-sanglante, ​déshydratation, distension abdominale, ​léthargie, acidose métabolique et hyperlactacidémie aiguë, avec parfois un tableau septique caractérisé par une fièvre ou une hypothermie. ​Il n’existe pas d’élément en faveur d’une allergieIgE-médiée : la chronologie des signes est en défaveur, on note une absence d’urticaire ou d’œdème, les PRICK tests et les IgE spécifiques sont négatifs. Les Atopy patch tests sont peu contributifs.​


Le diagnostic repose sur le test de provocation par voie orale réalisé en milieu hospitalier qui entraîne une apparition de vomissements entre une et trois heures, une apparition de diarrhée après environ cinq heures, la présence de sang, de leucocytes et d’éosinophiles dans les selles, et l’augmentation des polynucléaires dans le sang (supérieure à 3 500/mm3 entre H0 et H6).


Le traitement repose sur un remplissage vasculaire avec 20 ml/kg de cristalloïdes, une corticothérapie IV à raison de 1-2 mg/kg,​ et parfois l’injection d’adrénaline par voie intra-musculaire. À la sortie, une lettre type protocole d’accueil individualisée doit être remise aux parents pour éviter les aliments concernés lors des différents repas.


Une acquisition de tolérance s’observe vers l’âge de 2 à 3 ans sous régime d’exclusion des protéines incriminées.​


Conclusion


Cette forme clinique d’allergie aux protéines alimentaires doit être connue pour une prise en charge adaptée. ​Une forme non IgE-médiée comme le SEIPA peut se révéler par une symptomatologie mimant un sepsis. ​L’absence d’urticaire, de tests cutanés positifs et d’IgE spécifiques dans un contexte clinique sévère n’exclut pas une allergie.


Références bibliographiques


[1]. Bidat E, Chaabane M, Chevalier B, Dutau G. Syndrome d’entérocolite induit par les protéines alimentaires : nouvelle observation et revue de la littérature. Rev Fr Allergol 2011 ; 51 : 701-5.


[2]. Petrus M, Dormoy C, Cadix C et al. Syndrome d’entérocolite induit par les protéines de poisson. Trois nouvelles observations. Rev Fr Allergol 2014 ; 54 : 394-6. 


[3]. Gryboski JD. Gastrointestinal milk allergy in infants. Pediatrics 1967 ; 40 (3) : 354-62.


[4]. Blanc S, De Boissieu D, Bourrier T et al. Syndrome d’entérocolite induit par les protéines alimentaires. Une série française de 81 enfants. Rev Fr Allergol 2015 ; 55 (3): 212. 


[5]. Feuille E, Nowak-Wegrzyn A. Definition, etiology, and diagnosis of food protein-induced enterocolitis syndrome.​ Current Opinion in Allergy & Clinical Immunology 2014 ; 14 (3) : 222-8. ​


Test de lecture


1/Le SEIPA :


a - Est une maladie de transmission autosomique dominante.

b - Se manifeste chez l’enfant.

c - Est d’origine infectieuse.

d - Est dû à un mécanisme IgE médié.

e - Peut être en rapport avec des protéines de poisson.

f - Est d’origine auto-immune.


2/Le SEIPA :


a - Survient après ingestion de protéines alimentaires allergisantes.

b - Est d’origine bactérienne.

c - S’accompagne d’une hyperlactacidémie.

d - Est dû à une hypercholestérolémie.

e - Ne se manifeste que chez l’adulte.

f - Son diagnostic repose sur un test de provocation par voie orale.


3/ Le traitement du SEIPA :


a - Repose sur une antibiothérapie.

b - Nécessite un remplissage vasculaire.

c - Nécessite une corticothérapie par voie locale.

d - Nécessite une corticothérapie par voie générale.
e - Repose sur une désensibilisation.

f - Exige une éviction de l’aliment incriminé.