L’accessibilité aux paramédicaux et sages-femmes s’améliore

D’après une étude de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), l’accessibilité géographique aux infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes et sages-femmes s’améliore entre 2016 et 2017. Mais des inégalités subsistent.

Par Laure Martin

L’évolution des modes de prise en charge et d’organisation des soins (programme d’accompagnement au retour à domicile, exercice pluriprofessionnel, délégation des tâches, pratiques avancées) ainsi que le vieillissement de la population renforcent les besoins de prise en charge en ville par des infirmiers, des masseurs-kinésithérapeutes ou des sages-femmes. La répartition géographique de ces professionnels de santé exerçant hors des structures hospitalières constitue donc un enjeu crucial pour la garantie d’un égal accès aux soins dans les territoires.

Augmentation du nombre d’étudiants

Bonne surprise, l’accessibilité moyenne aux infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes et sages-femmes, mesurée par l’indicateur d’accessibilité potentielle localisée (APL), s’améliore entre 2016 et 2017, respectivement de + 2,3 %, + 2,8 % et + 5,4 %. Ainsi, en 2017, l’accessibilité aux infirmiers libéraux s’élève en moyenne à 145 équivalents temps plein (ETP) pour 100 000 habitants en France, hors Mayotte. Pour les masseurs-kinésithérapeutes, elle correspond à 103 ETP pour 100 000 habitants, et pour les sages-femmes, à 16 ETP pour 100 000 femmes. Elle s’explique notamment par la dynamique de la démographie de chacune de ces trois professions de santé. Entre 1999 et 2017, le nombre d’étudiants autorisés à entrer en première année de formation de masseur-kinésithérapeute a quasiment doublé, passant de 1 412 à 2 756. Le quota pour les entrées en formation de soins infirmiers a lui progressé de près de 70 % au cours de la même période et le numerus clausus en maïeutique, de plus de 43 %.

Conséquence de ce flux important de nouveaux diplômés : les effectifs de professionnels, et en particulier ceux exerçant à titre libéral, ont crû rapidement, plus vite que l’ensemble de la population. Entre 1999 et 2017, les effectifs des infirmiers libéraux ont augmenté de 7 % par an, ceux des masseurs-kinésithérapeutes libéraux, de 4 % et ceux des sages-femmes libérales, de 15 %. Pour les infirmiers et les sages-femmes, professions dans lesquelles l’exercice salarié est le plus répandu, la croissance des effectifs libéraux est plus marquée que celle des effectifs tous modes d’exercice confondus (5 % par an pour les infirmiers et 3 % pour les sages-femmes).

Les inégalités de répartition entre les communes en baisse

L’APL, calculé à l’échelle communale, permet d’affiner l’étude de la répartition territoriale de ces professionnels de santé exerçant en ville. Les inégalités de répartition géographique des infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes et sages-femmes diminuent entre 2013 et 2017, particulièrement pour ces dernières. Entre les 10 % des habitants les mieux dotés et les 10 % des habitants les moins bien lotis, l’écart se réduit de 17 % pour les infirmiers, de 27 % pour les sages-femmes et de 29 % pour les masseurs-kinésithérapeutes.

Ces inégalités restent toutefois plus marquées que pour les médecins généralistes. Ainsi, en 2013, les 10 % d’habitants les mieux dotés pour ces trois professions avaient une accessibilité environ cinq fois supérieure à celles des 10 % des habitants les moins bien lotis. Les inégalités de répartition des trois professions de santé étudiées répondent à des logiques géographiques différentes. La variabilité d’accessibilité aux infirmiers s’explique pour 57 % par la région de résidence, tandis que le type de commune est plus déterminant pour les masseurs-kinésithérapeutes. En revanche, pas plus la région que le type de commune n’ont d’effet dominant sur la répartition des sages-femmes. En cela, la répartition des masseurs-kinésithérapeutes se rapproche de celle des médecins généralistes et celle des sages-femmes, de celle des spécialistes. La répartition des infirmiers se distingue, elle, de toutes les autres professions.

Des disparités persistantes

Pour les trois professions, l’accessibilité la plus forte concerne les grands pôles, hors unité urbaine de Paris. Celle des couronnes urbaines des grands pôles et des petits et moyens pôles se situe aux alentours de la moyenne nationale. L’accessibilité diminue ensuite dans les couronnes rurales des grands pôles et les couronnes des moyens et petits pôles. Les communes isolées, hors de l’influence des pôles, présentent l’accessibilité la plus faible. Cette répartition de type centre-périphérie est particulièrement marquée pour les masseurs-kinésithérapeutes, dont l’accessibilité au sein des communes isolées se situe à près de la moitié de la moyenne nationale (respectivement 58,9 ETP pour 100 000 habitants, contre 103,2 ETP pour 100 000 habitants). Le même constat peut être dressé pour les sages-femmes (8,9 ETP pour 100 000 femmes contre 15,9 ETP pour 100 000 femmes au niveau national).

Bon accès aux professionnels de premier recours

Au-delà des inégalités de répartition de chaque profession, se pose la question du cumul des difficultés d’accessibilité géographique dans certaines parties du territoire. L’étude porte ici sur l’accès aux professionnels de premier recours, qui englobent les médecins généralistes, les masseurs-kinésithérapeutes et les infirmiers, professionnels souvent consultés de façon concomitante, puis sur l’accès aux sages-femmes et aux maternités. Au total, plus de 7 habitants sur 10 n’ont aucune difficulté d’accès à des professionnels de premier recours (médecins généralistes, masseurs-kinésithérapeutes et infirmiers) et seulement 4,5 % de la population réside dans une commune sous-dense pour ces trois professions à la fois. Ces communes ont la particularité d’être de petite taille en moyenne (504 habitants) et de présenter des niveaux d’accessibilité moyens aux trois professions particulièrement bas, même en les comparant avec les communes en difficulté pour l’une ou l’autre de ces professions seulement. Alors que plus de 42 % de la population habite dans un grand pôle, ce n’est le cas que de 3,3 % de la population ayant des difficultés d’accès aux médecins généralistes, aux infirmiers et aux masseurs-kinésithérapeutes. A l’inverse, les habitants des communes éloignées des centres urbains (couronne rurale des grands pôles, couronne des petits et moyens pôles et communes hors aire urbaine) sont surreprésentés parmi les communes sous-denses pour ces trois professions.

Pour lire l’intégralité de l’étude [fin janvier 2019] : https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/er_1100.pdf