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État de stress post-traumatique : quel arsenal thérapeutique ?

L’exposition à des événements générateurs de stress intense peut entraîner chez certains individus un état pathologique dont l’état de stress post-traumatique (ESPT) ou post-traumatic stress disorder - PTSD . L’ESPT associe des symptômes centraux de reviviscences (flash backs, réveils nocturnes, cauchemars...), d'évitement, d’irritabilité et d'hypervigilance et des symptômes périphériques (tachycardie, hypertension artérielle, etc.). Il peut s’accompagner de comorbidités : dépressions, troubles anxieux, comportements addictifs, insomnies, difficultés relationnelles…

par Cécile Menu.

Cecilemenu

On a beaucoup parlé de l’ESPT à la suite des attentats, cependant nombre de situations de la vie peuvent en être à l’origine : maltraitance, inceste, viols, violences conjugales, accidents, situations de combats, séjours en réanimation, catastrophe naturelle, tortures, harcèlement professionnel… Il peut s’agir de chocs vécus durant la petite enfance ou lors de la vie d’adulte, les troubles pouvant se manifester à retardement. Toutefois, des événements traumatiques n’engendrent pas systématiquement un état de stress post-traumatique et certaines personnes sont plus à risque que d’autres.

Définition du stress post-traumatique selon la classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé (F43)
« Ce trouble constitue une réponse différée ou prolongée à une situation ou à un événement stressant (de courte ou de longue durée), exceptionnellement menaçant ou catastrophique et qui provoquerait des symptômes évidents de détresse chez la plupart des individus. Des facteurs prédisposant, tels que certains traits de personnalité (par exemple compulsive, asthénique) ou des antécédents de type névrotique, peuvent favoriser la survenue du syndrome ou aggraver son évolution ; ces facteurs ne sont pas toutefois nécessaires ou suffisants pour expliquer la survenue du syndrome… Dans certains cas, le trouble peut présenter une évolution chronique, durer de nombreuses années et entraîner une modification durable de la personnalité »

 

Quelques chiffres

Aux États-Unis, on estime que ce syndrome touche 6,8 % de la population générale. 30 % des vétérans de la guerre du Vietnam en sont atteints et 12 % des vétérans de la guerre du Golfe (source National Center for PTSD). En population générale, la prévalence sur une vie entière du stress post-traumatique a été estimée à 5-6 % chez les hommes et 10-14 % chez les femmes aux USA tandis qu’elle était estimée à 1 à 3 % en Europe. La prévalence peut devenir très importante au sein des populations témoins d’événements catastrophiques et peut concerner 25 à 75 % des victimes directes  au cours de l’année qui suit l’événement et 5 à 40 % des membres des équipes de secours intervenus sur l’événement. 70 % des Américains vivent des chocs traumatiques et 20 % d’entre eux sont susceptibles de développer un ESPT % d’entre eux sont susceptibles de développer un ESPT.

Hypothèse neurophysiologique

Comme le rappelait le neuro-psychiatre Boris Cyrulnyk, lors d’une conférence donnée à l’université de Nantes en 2017, il faut distinguer le trauma qui est le « coup » et le traumatisme, la représentation du « coup ». Le traumatisme peut faire parfois plus mal que le coup. Cette deuxième forme de souffrance altère la mémoire. Notre mémoire saine normalement évolutive, se fixe alors après un stress post-traumatique. « Nous devenons prisonniers de notre passé ».
Ainsi, lorsqu’un souvenir persiste dans le temps et reste stable, on parle de consolidation mnésique. Lors d’un stress traumatique, la sécrétion d’hormone du stress, la noradrénaline alors stimulée, participerait à consolider le souvenir traumatisant à valence émotionnelle négative. Elle se traduit par des boucles anxieuses ou intrusions traumatiques. Les liens entre le système hippocampique (en charge du stockage de la mémoire), la structure amygdalienne (en charge du ressenti de nos émotions), et le cortex préfrontal (analyse du contexte environnemental) joueraient un rôle clé dans le phénomène de stress post-traumatique. Ce processus participerait à la modification architecturale du réseau neuro cortical et contribuerait à maintenir le souvenir vivace. On le retrouve dans des situations de peurs et de phobies.

 

Pour en savoir plus
Extraits de conférences Boris Cyrulnyk https://webtv.univ-nantes.fr/fiche/2639/boris-cyrulnik-la-memoire-traumatique ; Pr Bruno Millet Stress post traumatique, nouvelles méthode thérapeutiques  https://www.youtube.com/watch?v=KCOAyuuMzUM) ; F. Canini, M. Trousselard, Y. Andruetan. Mécanismes neurobiologiques des états de stress. 2011

 

Quels traitements sont utilisés ?

Evènement unique et inattendu, prolongé ou répété, il importe que le sujet soit traité d’autant que, plus l’épisode traumatique est ancien, plus il est difficile à faire disparaître. Le patient doit « trouver des ressources pour garder confiance en l’être humain » comme le déclare Christophe André.
A ce jour, plusieurs types de traitements, pharmacologiques et non-pharmacologiques, sont utilisés.

Il n’est jamais trop tard pour traiter un ESPT
Il n’est jamais trop tard pour traiter un ESPT, c’est ce que constate l’US department of veterans affairs. En effet, 53% des personnes ayant reçu un traitement psychothérapique centré sur le trauma ne présenteraient plus de ESPT après 3 mois de traitement contre 42% ayant suivi un traitement médicamenteux et seulement 9% pour des personnes non traitées. Les traitements psychothérapiques concernés étaient les Thérapies Comportementales, Cognitives et Emotionnelles (TCC) dont la technique d’exposition prolongée, l’EMDR et les traitements médicamenteux (Sertraline, Paroxetine, Fluoxetine, Venlafaxine)  (US department of veterans affairs) https://www.ptsd.va.gov/publications/print/PTSD_Best_Treatment.pdf)


Les traitements non-pharmacologiques centrés sur le trauma

    - Les thérapies cognitives et comportementales (TCC)

Trois composantes interviennent en TCC, les composantes d’ordre comportemental, cognitif et émotionnel. Les TTC tendent à modifier les comportements et les émotions et pensées qui leur sont associées. (https://tcc.apprendre-la-psychologie.fr/que-sont-les-tcc-ou-tcce.html)
Parmi elles, la technique d’exposition prolongée a fait ses preuves notamment chez les vétérans américains. Cette technique consiste à s’exposer selon certaines règles aux stimuli anxiogènes ou phobogènes pour diminuer la réponse anxieuse qui en résulte. L’exposition peut être imaginaire ou réelle.

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    - Le Eye Movement Desensitization and Retroprocessing : EMDR

L’EMDR ou technique de désensibilisation et retraitement par mouvements oculaires, développée par la psychologue californienne Francine Shapiro, est une pratique récente (1987). Elle utilise une stimulation sensorielle bi-alternée (droite-gauche). La mémoire redevient plus mobile avec des nouvelles associations, pensées, sensations et émotions permettant aux patients, libérés de ses symptômes, d’utiliser une mémoire actualisée donc à nouveau fonctionnelle face aux aléas de la vie. Cette thérapie brève est une approche intégrative faisant intervenir de nombreux éléments issus de diverses approches psychothérapiques comme les TCC, l’hypnose Ericksonnienne, le courant psychodynamique, les approches psychocorporelles. Comme pour les TCC, c’est une technique préconisée par l’OMS dans la prise en charge des ESPT. Les formations initiales et continues sont contrôlées et homogénéisées au niveau national et européen pour obtenir le titre de « Praticien EMDR Europe » (ou sa réaccréditation).

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    - L’hypnose Ericksonienne

La transe hypnotique, induite par une parole bienveillante et des suggestions activatrices de changement, permet aux patients de retrouver ses ressources d’adaptation, de se confronter de façon progressive à la mémoire traumatique pour la transformer en une mémoire sans charge émotionnelle leur permettant de reprendre le cours de leur vie de façon plus libre.  « Quand quelqu’un a exprimé sa souffrance, il est absolument nécessaire d’arrêter ce récit et de se demander comment on peut changer »  rappelait François Roustang, philosophe, hypnothérapeute et « dissident » de la psychanalyse: « faire raconter l’histoire encore plus en détail de telle sorte que la personne en soit fatiguée, de telle sorte que la narration devienne absurde. Il s’agit d’éteindre la parole, comme il s’agit d’éteindre les émotions,  les sentiments … pour revenir à un silence où quelque chose peut se passer. On sort de la répétition en renvoyant la personne à la multitude des possibilités qui sont en elle... »

Extraits de Être psy - François Roustang 1983 et 2008

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 http://www.hypnose-medicale.com/ https://www.hypnose-ericksonienne.org/ http://hypnose-ericksonienne.com/fr/ - https://france-hypnose-formation.com/  https://www.hypnose.fr/hypnose/hypnose-ericksonienne/


D’autres techniques non validées sont également utilisées, telles que :

    - La méditation transcendantale (MT), un effet sur les symptômes de stress post-traumatique

La méditation transcendantale est une technique de méditation, développée en 1958 par Maharishi Mahesh Yogi, maître spirituel indien, permettant de lutter contre les émotions négatives.  Il s’agit d’une technique simple et naturelle qui se pratique assis confortablement les yeux fermés, deux fois par jour durant une vingtaine de minutes. Le but de la méditation transcendantale est d’atteindre sans effort un état de calme profond. Plus de six millions de personnes de tous âges, de toutes cultures et de toutes religions dans le monde pratiquent la MT. Cette technique non-centrée sur le trauma a été récemment évaluée chez d’anciens combattants américains présentant des troubles de stress post-traumatique en comparaison avec la technique d’exposition prolongée (prolonged exposure therapy (PE)). Il en est ressorti que la MT pouvait être une alternative efficace à la technique d’exposition prolongée (1). Une autre étude confirme l’efficacité de ce traitement sur les symptômes liés à l’ESPT (2).

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    - La simulation magnétique transcrânienne (SMT)

La simulation magnétique transcrânienne non-invasive est un traitement fonctionnel de la dépression. La SMT modifie l’activité d’une cellule grâce à des ondes électromagnétiques qui, suivant leur fréquence, vont avoir une activité inhibitrice ou activatrice sur le tissu concerné, mais également sur toutes les connexions qu’il sous-tend. La SMT a été approuvée par la Food and Drug Administration (FDA) comme traitement de la dépression majeure du fait de sa bonne tolérance clinique et de la rareté des effets secondaires notamment cognitifs. Sa souplesse d’utilisation la distingue des autres thérapeutiques de stimulation cérébrale. Ces effets sur l’excitabilité corticale en font aussi un outil d’investigation pour la compréhension de la physiopathologie de différents troubles psychiatriques qui font l’objet d’importantes recherches européennes dont le Human Brain Project (3). La SMT est de plus en plus étudiée dans le traitement de l’ESPT notamment auprès des anciens combattants américains et a montré une certaine efficacité sur les symptômes. Toutefois des études complémentaires sont nécessaires pour définir le profil patient le mieux adapté et les paramètres optimaux pour le traitement (4).

Les traitements pharmacologiques

Dans le rapport de la Haute autorité de santé HAS - ALD n°23 « Troubles anxieux graves », les traitements recommandés pour l’ESPT sont les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine 2 (ISRS2) comme la paroxétine et la sertraline, et les hypnotiques dans le cas de troubles du sommeil importants, en traitement de courte durée, inférieur à 4 semaines, sevrage progressif compris.

La Méthode Brunet™ ou le blocage de la reconsolidation mnésique, une nouvelle piste ?

Le professeur Alain Brunet et son équipe ont mis en place un protocole pour bloquer la reconsolidation mnésique à l’aide du propanolol. Il a mis en évidence qu’il était possible, à chaque fois que le patient se remémorait un événement traumatisant, de moduler le souvenir, de l’exacerber en exagérant la description de l’évènement, et d’atténuer la charge émotionnelle grâce à cette molécule (5). Six séances de blocage de la reconsolidation mnésique sont organisées, un bêta bloquant est délivré au patient une heure avant le rendez-vous. Puis il est demandé au patient de se remémorer l’évènement traumatique et de le retranscrire par écrit. Enfin, il expose ce récit à haute voix devant le médecin. Le patient est revu toutes les semaines et suit ce même protocole. Cette technique serait peut-être aussi efficace que les techniques comportementales et l’EMDR.

Enfin d’autres études sont en cours sur le rôle de la kétamine qui participerait à la restauration de la connexion synaptique. (6)

Les formations aux risques psychosociaux et aux conséquences psychologiques pourraient être des facteurs protecteurs du TSPT pour les personnels intervenant après un attentat
Santé publique France a lancé une grande enquête de santé publique auprès des populations touchées par les attentats du 13 novembre 2015 afin d’aider les institutions amenées à intervenir après un attentat, à améliorer la prise en charge et la préparation de leur personnel. Le TSPT (troubles de stress post-traumatiques) a été mesuré au moyen de la PCL-5 (PostTraumatic Stress Disorder Checklist Scale, version DSM-5). Parmi les 698 intervenants ayant répondu au questionnaire, 34% étaient des professionnels de santé,  30%  des sapeurs-pompiers de Paris,  20% des associatifs de protection civile, 14% des forces de l’ordre et 2% des agents des villes de Paris ou Saint-Denis. Les prévalences de TSPT variaient de 3,5% à 9,9% selon le type d’intervenant. L’intensité de l’exposition, la non-préparation aux événements traumatogènes et l’isolement social étaient associés au TSPT. Près de la moitié (44%) des intervenants avaient été confrontés, avant les attentats, à un événement traumatogène au cours de leur vie. Cette enquête (ESPA 13-Novembre) (1) menée de juillet à novembre 2016 a révélé que les formations aux risques psychosociaux et aux conséquences psychologiques ressortiraient comme des facteurs protecteurs du TSPT.
BEH 38-39 Les attentats de 2015 en France : mesurer leur impact en santé publique pour mieux préparer la réponse

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Notes

(1) Nidich S. Non-trauma-focused meditation versus exposure therapy in veterans with post-traumatic stress disorder: a randomised controlled trial. The Lancet Psychiatry Volume 5, issue 12, p975-986, december 01, 2018 https://doi.org/10.1016/S2215-0366(18)30384-5 https://www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/PIIS2215-0366(18)30384-5/fulltext
(2) Kang SS. Transcendental meditation for veterans with post-traumatic stress disorder. Psychol Trauma. 2018 Nov;10(6):675-680. doi: 10.1037/tra0000346 .
Nous citerons en complément une étude réalisée par l’institut IPSOS et l’association Mémoire Traumatique et Victimologie via Internet : Impact des violences sexuelles : le rôle des professionnels de santé Dans le cadre de la campagne « Stop au Déni » https://www.memoiretraumatique.org/assets/files/v1/campagne2016/2016-Rapport-enquete-Ipsos.pdf(3) http://www.centredeladepression.org/la-stimulation-magnetique-transcranienne/
(4) https://www.ptsd.va.gov/publications/ctu_docs/ctu_v12n4.pdf
(5) Brunet A et al. Reduction of PTSD symptoms with pre-reactivation propranolol therapy: A randomized controlled trial. Am J Psychiatry 2018 Jan 12; DOI: 10.1176/appi.ajp.2017.17050481
(6) Krystal JH. Synaptic Loss and the Pathophysiology of PTSD: Implications for Ketamine as a Prototype Novel Therapeutic. Curr Psychiatry Rep. 2017 Aug 26;19(10):74. doi: 10.1007/s11920-017-0829-z.


Le point de vue du psychiatre

ESTP / Quels spécialistes ? Quelles expérimentations ? Comment estimer la réussite d'un traitement ?

Entretien avec le Dr Léonard Ametepe, psychiatre psychothérapeute libéral (hypnose ericksonnienne et EMDR) à Toulouse.

Propos recueillis par Cécile Menu.

LeonardAmetepe2 INTComment confirmez-vous le diagnostic d’ESPT ?

Le premier temps de l’examen clinique est l’interrogatoire. L’interrogatoire recherche l’événement perturbant qui a déstabilisé le patient, au point d’avoir eu potentiellement peur de mourir ou de perdre son intégrité. À partir de cet interrogatoire, nous recherchons le trépied symptomatique qui pose le diagnostic.
1 : le patient souffre de troubles du sommeil, de difficulté à l’endormissement, a des cauchemars répétitifs, subit des images intrusives dans la journée.
2 : on observe une hyperstimulation du système nerveux qui entraîne l’hypervigilance, le fait de sursauter au moindre bruit, de guetter quelque chose qui pourrait se passer, la difficulté à se poser. Cette hyperstimulation donne lieu à des perturbations émotionnelles : le patient pleure facilement et présente parfois des accès de colère inhabituels chez lui.
3 : l’attitude d’évitement est liée au contexte qui a déclenché ce stress. Le patient va éviter les lieux, les personnes ou même de penser à ce qu’il a vécu et peut présenter une amnésie partielle de ce qu’il a pu vivre.

Quels traitements sont alors utilisés ?

Les deux traitements qui ont fait leur preuve sont les TTC et l’EMDR et, pour atténuer les symptômes, les traitements antidépresseurs validés par l’HAS. Nous utilisons également l’hypnose bien que n’étant pas citée dans les guidelines faute d’études.

Quelles recommandations feriez-vous à un médecin généraliste pensant diagnostiquer cet état ?

Il n’est pas évident pour le médecin traitant de repérer facilement cet état. Il est donc important qu’il s’appuie sur le trépied. Si les symptômes évoqués plus haut persistent au-delà de un mois, le médecin peut conclure à un TSPT. Il est alors important d’adresser le patient à un(e) psychiatre, à un(e)  psychologue ou à un(e) psychothérapeute qui a l’expertise de ce type de situation. Si le médecin généraliste prescrit des antidépresseurs pour calmer les symptômes, il doit savoir que les benzodiazépines sont strictement déconseillées (lire les recommandations de l’OMS 2013 - https://www.who.int/mediacentre/news/releases/2013/trauma_mental_health_20130806/fr/).

Quelles recommandations donnez-vous à l’entourage pour accompagner un proche souffrant d’ESPT ?

En tant que psychothérapeute, on rencontre la famille seulement si elle le souhaite. Cela permet d’avoir une vision globale de ce qui a changé dans l’environnement du patient, ce dont il n’a pas forcément conscience. Parler de sa souffrance à son entourage est important mais il est possible que celui-ci ne soit pas psychologiquement disposé à l’entendre.

Il semblerait que certaines personnes ayant subi un choc traumatique n’ose pas consulter par honte ou par culpabilité, que conseilleriez-vous pour les aider à entreprendre cette démarche ?

On peut répondre de façon inversée. Un TSPT qui ne serait pas traité entraîne des handicaps physiques, psychologiques et sociaux. Cela peut avoir un impact sur la vie d’un individu et sur la vie d’un groupe. Le patient ne fait pas forcément le lien avec l’événement traumatisant et peut donc être sous-diagnostiqué. Il faut leur dire que, dans une majorité des cas, ils retrouveront un fonctionnement antérieur.

Sur quels critères pouvez-vous conclure à une réussite du traitement ?

Au niveau clinique, on peut voir l’efficacité du traitement par la disparition des symptômes évoqués dans le trépied et si l’on remarque que le patient récupère son fonctionnement habituel. Il peut toutefois subsister des séquelles. L’échelle PCL-5 (Post-Traumatic Ckeck List Scale)* peut être utilisée. Il s’agit d’une auto évaluation. Les résultats avant traitement et post-traitements sont comparés.
* créée en 1993 par Weathers F.W. et al., selon les critères diagnostiques du DSM V.

Les psychiatres se raréfient et faire appel à un(e) psychologue n’est pas remboursé. Quelles solutions ?

En effet, il faut parfois attendre plusieurs mois avant d’avoir un rendez-vous au Centre médico -psychologique (CMP). Actuellement, un dispositif expérimental a été mis en place dans trois départements (Bouche du Rhône, Haute-Garonne et Morbihan), par la Caisse primaire d’assurance maladie (2018-2020).  Le médecin généraliste peut prescrire un traitement psychothérapique pour les troubles en santé mentale d’intensité légère à modérée. La prise en charge étant réalisée par des psychologues cliniciens ou psychothérapeutes agréés par l’Agence régionale de santé. On peut souhaiter que cette initiative permette à l’avenir, aux patients les plus démunis souffrant de TSPT, d’envisager d’accéder à cette offre de prise en charge

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