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Comment les nouvelles technologies impactent la régulation des Urgences - cas des centres d'appel SAMU-15

Interview du Dr Joël Jenvrin – Responsable médical du Samu Loire-Atlantique (44)

Régulation rapide des appels, salles d'attentes virtuelles, suivi vidéo en direct via les smartphones, lunettes connectées.... L'innovation technologique gagne le traitement des urgences. Les centres d'appels des Samus-15 sont un des acteurs forts de la télémédecine dans notre système de santé. 

J.Jenvrin

Propos recueillis par Carole Ivaldi.

EN RÉSUMÉ

La régulation médicale, à la pointe des nouvelles technologies

« Les innovations technologiques doivent faire avancer la prise en charge des patients en améliorant la réponse médicale de régulation. » résume le Dr Joël Jenvrin, responsable médical du Samu 44 (CHU de Nantes).  
Les plateformes de régulation médicale intègrent de plus en plus de nouvelles technologies : les outils de téléphonie intelligents, une connexion interservices,  et le système d’information connecté (DMP et dossier patient SI hospitalier). Ces technologies permettent de mieux gérer les appels,  et de dispenser une réponse plus adaptée à l’historique de santé du patient.
La géolocalisation des moyens accélère la prise en charge (ambulances, Smur, HeliSmur, défibrillateur entièrement automatique, etc.) et les outils métiers embarqués comme le dossier secouriste et médical immédiatement accessible donnent au médecin régulateur des information en direct, ce qui va permettre une meilleure anticipation et réactivité des Samu/15.
Grâce aux flux vidéo professionnels, on passe d’une régulation par téléphone à une vision globale de la régulation. Les tablettes embarquées et les lunettes connectées sont une aide au diagnostic,  dans certain cas.
Enfin, certaines applications connectées comme Sauvlife et le Bon Samaritain permettent aux citoyens d’intervenir très rapidement sur un patient en attendant la venue des secours. De même, tous les objets connectés (pacemaker, montres connectées, etc.) deviennent des sources fiables d’informations pour les secouristes.


M Soigner : Comment percevez-vous les nouvelles technologies dans votre exercice ?

Dr J. J : Les nouvelles technologies, les innovations, les dynamiques autour de l’intelligence artificielle et les applications que l’on peut imaginer voir dans nos pratiques médicales commencent à prendre sens pour nous. On se rend compte que ce qui était encore théorique, que l’on imaginait arriver dans un lointain futur, est en train de se réaliser aujourd’hui. C’est assez fascinant.

M. S : Depuis quand utilisez vous ces nouvelles technologies ?

Dr J. J : Mon regard est peut-être un petit peu particulier, car à Nantes, nous avons toujours été dans cette dynamique des nouvelles technologies. Une partie des outils que nous utilisons au quotidien ne sont peut-être pas opérationnels dans certains Samu-Centres 15. Je n’ai pas un regard sur ce qu’il se passe sur l’ensemble des Samu-Centres 15 de France, mais globalement tous commencent à être équipés des nouvelles technologies. Le rapport Mardegan sorti en 2010 sur la modernisation des systèmes d’information des Samu-Centres 15, faisait le constat d’une grande hétérogénéité entre les Samu, qu’il fallait harmoniser le plus rapidement possible.

M. S : Y a t il eu un tournant dans l’utilisation des NT ?

Dr J. J : Aujourd’hui tous les Samu-Centres 15 sont informatisés, et équipés de téléphonie avancée. Avant 2005, à Nantes, on était encore sur des systèmes de téléphonie de type standard où les lignes étaient mises en attente, et où les appels étaient passés aux médecins régulateurs en fonction de leur disponibilité. Les assistants de régulation médicale prenaient les appels, les gardaient en ligne comme un.e standardiste, puis les passaient au médecin régulateur lorsqu’il venait de raccrocher. Lorsqu’il y avait 2, 3 ou 4 opérateurs, il fallait essayer de savoir qui avait eu le patient qui avait attendu le plus longtemps en ligne.
Depuis 2004-2005, les Samu se sont équipés de systèmes de téléphonie intelligents informatisés. Au départ on ne voyait pas les appels. Ils étaient transférés dans les salles d’attente virtuelle des médecins régulateurs, et triés en fonction de leur niveau de priorité et surtout en fonction de leur temps d’attente.

"Une deuxième génération de système de téléphonie avancée [...] donne la possibilité de prendre l’appel avec la souris et de faire du « drag ans drop » de cet appel directement dans la salle d’attente virtuelle d’un médecin, de le mettre dans une file d’attente, avec un niveau de priorité."


Ensuite, est arrivée une deuxième génération de système de téléphonie avancée dotée d’une « gestion dynamique », c’est-à-dire d’écrans sur lesquels chaque appel est symbolisé. Cette nouvelle génération donne la possibilité de prendre l’appel avec la souris et de faire du « drag ans drop » de cet appel directement dans la salle d’attente virtuelle d’un médecin, de le mettre dans une file d’attente, avec un niveau de priorité. Un médecin régulateur peut également prendre un appel qui est dans la salle d’attente d’un autre médecin régulateur, si ce dernier est en train de gérer une situation compliquée qui va nécessiter du temps.

M. S : Quelles sont les missions et les enjeux liés au métier d’assistant de régulation médicale ?

Dr J. J : La première mission de l’assistant de régulation médicale est d’abord de localiser où est le patient, car si c’est grave et qu’il n’a pas été localisé, on ne peut pas lui envoyer des moyens de secours. Sa deuxième mission consiste à qualifier la demande (quel est le motif de l’appel), puis à mettre un niveau de priorité. On les forme à reconnaître par téléphone les signes de gravité. C’est tout l’enjeu de la formation des assistants de régulation médicale, car les premiers mots de l’appelant sont les plus importants et seront déterminants dans la réponse qu’on va lui apporter. Ces premiers mots vont nous indiquer tout de suite si on est face à une situation grave ou peu grave. Un appel paniqué est également à prendre très au sérieux : 8 fois sur 10, les personnes qui disent qu’elles vont mourir sont dans une situation extrêmement préoccupante. Ce sont les assistants de régulation médicale qui prennent la pleine charge émotionnelle des patients.
Quand vous arrivez en deuxième ou troisième ligne, que vous n’avez pas eu ces premiers mots, vous perdez toute cette ambiance et la sémiologie des premiers termes employés. De surcroit, il faut imaginer cela dans un flux constant d’appels.

"8 fois sur 10, les personnes qui disent qu’elles vont mourir sont dans une situation extrêmement préoccupante."

La problématique de l’appel unique – aujourd’hui largement évoquée et débattue –, est que si l'on met en place des opérateurs avec un numéro unique pour toutes les situations d’urgence (urgences médicales, urgences police, urgences pompier), on perd alors ce premier niveau. L’assistant de régulation médicale qui récupèrera l’appel déjà traité par un premier opérateur, perdra toute cette sensibilité liée aux premiers mots. Du coup nous perdrons de l’efficacité dans notre réponse.

M. S : Comment s’est déroulée l’arrivée des nouvelles technologies au Samu-Centres 15 du CHU de Nantes ?

Dr J. J : Nous avons toujours été réactifs pour utiliser des outils modernes afin de répondre à la demande des patients. On a aussi eu la chance d’avoir été soutenu par notre établissement, car il faut savoir qu’un système de téléphonie avancée représente un investissement financier extrêmement lourd. Il y a peut-être une réflexion à avoir sur le financement de tous ces dispositifs innovants.
Il faut savoir que nous, les Samu, n’avons rien inventé. Ce sont les grands centres de relations clients qui ont été les pionniers au niveau des systèmes de téléphonie avancée, des critères qualité, des normes NF ou ISO. Nous avons fait un benchmark au niveau des plus grands centres de la région Nantaise et Bretagne, et sommes allés voir ceux de Bouygues Telecom, d’Yves Rocher, et de certaines mutuelles. Nous avons été très bien accueillis.
Après avoir observé leur organisation, leurs outils, leurs méthodes de prise en charge des clients et de gestion des appels, nous nous sommes inspirés d’eux en appliquant leurs savoirs et leur expérience au monde de la santé.

"Un système de téléphonie avancée représente un investissement financier extrêmement lourd. Il y a peut-être une réflexion à avoir sur le financement de tous ces dispositifs innovants."

Cela n’a pas toujours été simple, car il y a toujours dans ces moments-là des résistances au changement qui peuvent être institutionnelles, ou venir du métier. Les professionnels de la santé ont parfois une grande idée de leur métier, et quand on leur dit qu’on va appliquer un nouveau système d’organisation, ils vous répondent qu’ils ne gèrent ni des produits cosmétiques ni des produits commerciaux, mais des malades.
Pour moi, c’est le raisonnement inverse qu’il faut avoir : nous devons être d’autant plus performants dans notre organisation que nous nous occupons de malades.
Et puis les nouvelles technologies pouvaient faire peur. D’autant que la société était moins dans cette dynamique-là. Aujourd’hui nous avons tous des smartphones, des ordinateurs portables, des tablettes. L’ère des nouvelles technologies est vraiment là.  Des personnes de plus de 80 ans ont des ordinateurs chez elles, des tablettes. C’est quelque chose qui est maintenant bien ancré dans la réalité des Français. Cela fait moins peur, et les gens sont prêts à voir les choses évoluer.

M. S : Quelles sont les innovations les plus marquantes dans votre champ de d’expertise ?

Dr J. J : Certaines innovations existent déjà, d’autres vont être amenées à se développer rapidement. L’idée est de voir comment on peut se les approprier en médecine, pour améliorer la prise en charge des patients. Et notre problématique au niveau des Samu, c’est de pouvoir identifier rapidement la détresse du patient lorsqu’elle est grave afin qu’il bénéficie d’une une prise en charge rapide.
Avant les smartphones, on était aveugles. Certes on l’est toujours un peu ! Car enfin pourquoi la régulation médicale se priverait-elle de l’œil du smartphone ? Les gens nous appellent avec leur appareil, il y a un œil derrière.  Aujourd’hui, même si nous n’avons pas encore les outils suffisamment développés pour pouvoir intégrer les flux vidéo dans notre système d’information. Les choses devraient bouger. Nous commençons à intégrer les outils professionnels. Nous avons répondu à un appel à projet de l’ARS des Pays-de-la-Loire, pour intégrer des dispositifs de type lunettes connectées. Il est important que les professionnels puissent avoir les mains libres en vue d’une éventuelle télé expertise ou téléconsultation entre le Smur et le médecin régulateur.

"Nous avons répondu à un appel à projet de l’ARS des Pays-de-la-Loire, pour intégrer des dispositifs de type lunettes connectées. Il est important que les professionnels puissent avoir les mains libres en vue d’une éventuelle télé expertise ou téléconsultation entre le Smur et le médecin régulateur."


Mais demain, les gens appelleront avec leur téléphone, et c’est avec leur téléphone que cela se passera. Cela nécessitera que l’on puisse intégrer les flux vidéo dans le cadre réglementaire car il existe des problématiques techniques, mais aussi réglementaires, juridiques, et des interrogations autour de la responsabilité médicale. Une fois que tout sera clarifié, il n’y aura pas de raisons de ne pas les utiliser. Les Samu pourront bientôt bénéficier de la visio pour apporter une réponse adaptée au patient. Moi, je vois cela vraiment comme un outil d’aide à la décision. L’idée n’est pas de faire de la vidéo pour faire de la vidéo. Souvent, un échange téléphonique pour un conseil médical peut être largement suffisant. Le téléphone et la voix restent l’élément d’échange principal. Mais il y a des situations où nous devons gérer une personne qui appelle parce que son enfant a des boutons, et qu’il est en sueurs, par exemple. Tous ces petits signes d’alerte nécessiteraient de faire une visio pour voir quel type de boutons a cet enfant, si ces boutons sont juste des petites plaques sans gravité de type roséole ou si l’on est face à un purpura, quelque chose de beaucoup plus grave. Plutôt que de dire, comme aujourd’hui : « décrivez-moi les boutons, est ce que les boutons disparaissent lorsque vous appuyez dessus etc. », la visio simplifiera l’analyse du médecin régulateur et optimisera la réponse médicale. Je pense qu’à la vitesse où vont les choses aujourd’hui, l’identification des besoins devrait aller assez vite. Dans les trois années à venir, enfin je l’espère, l’utilisation de la visio devrait se concrétiser.

M. S : Quelles sont les applications connectées utilisées dans votre domaine ?

Dr J. J : Aujourd’hui, des applications connectées du type « Sauvlife » ou « Le Bon Samaritain », permettent de compléter la réponse médicale du Samu-Centre 15. Avec ces applications, un citoyen formé aux gestes de premiers secours et ayant installé l’une de ces applications sur son Smartphone peut être contacté par le Samu afin d’optimiser les chances de survie d’un patient victime d’un arrêt cardio-respiratoire, par exemple. En attendant l’arrivée des premiers secours professionnels, si un bon samaritain est géolocalisé dans le secteur, il peut aller chercher le défibrillateur le plus proche, et initier les gestes de premiers secours. Et ça marche, les gens répondent !
Il y a aussi eCall, le système d’alerte obligatoire sur tous les nouveaux véhicules. En cas d’accident, il y a automatiquement un système d’appel au 112 qui indique l’accident aux pompiers.
Une application développée par la gendarmerie de haute montagne permet, si vous êtes perdu, de cliquer sur un lien qui vous est envoyé. Vos coordonnées GPS sont automatiquement transmis à la gendarmerie. Cela vaut pour la montagne mais aussi pour les navires en mer.
Tout cela a pour but d’améliorer la réponse à la demande.
Il y a un champ qui s’ouvre aujourd’hui et que l’on n’imagine pas forcément, intégrant des applications que l’on utilisera au quotidien demain.
Dans le champ de la régulation médicale, on envisage que des chatbots - des agents conversationnels intelligents - puissent rappeler les patients quelques heures après leur appel au 15, afin de vérifier leur état de santé et de savoir s’ils souhaitent parler de nouveau à un médecin. En fonction de leurs réponses, leurs appels seront re-régulés. Les recommandations de la Haute autorité de santé sur la régulation médicale indiquent que les Samu devraient assurer un suivi des patients qui sont passés par le centre 15. Cela pourrait aussi se faire par l’envoi d’un SMS. Aujourd’hui c’est difficile à mettre en œuvre, mais cela devrait se concrétiser dans un futur proche.


Les Urgences en première ligne

Les Urgences, souvent saturées, sont au cœur de la problématique soulevée par la continuité des soins sur le territoire. Organisation, innovations et nouvelles technologies  sont au cœur de cette discipline  en pleine évolution.

Les services d’urgences surchargés

« Le 15, c’est trente et un millions d’appels par an et vingt millions de passages aux urgences. Nous sommes la structure permettant à n’importe qui d’avoir accès à un avis médical 24 H/ 24 et 7 J/7 » souligne le Dr Agnès Ricard-Hibon, présidente de la Société Française de Médecine d’Urgence lors du congrès des Urgences en juin dernier à Paris. C’est dire si l’organisation est au cœur de cette discipline devenue le maillon essentiel des soins urgents et de premiers recours en France, palliant souvent la problématique récurrente des déserts médicaux.

« No Bed Challenge », un indicateur pour mesurer le manque de lits en aval

« La surcharge des services des Urgences est un problème dont les conséquences font froid dans le dos : elle induit une augmentation de la mortalité de 9% pour l’ensemble des patients, de 30% pour les patients les plus graves, ainsi qu’une augmentation de la durée de séjour pour les personnes âgées », ajoute le Dr François Braun, président de Samu-Urgences de France. « Cette surcharge est multifactorielle : en amont, elle relève d’une défaillance de la médecine de ville à assurer la continuité des soins ; en aval, elle révèle l’impossibilité d’hospitaliser des patients à partir des services d’urgences à cause de la surcharge des services de MCO, et l’incapacité d’obtenir des lits d’hospitalisation disponibles » analyse le Dr Braun. Pour mesurer et alerter les pouvoirs publics sur ce problème de surcharge, le Samu-Urgences de France a mis en place un indicateur depuis le début de cette année, « No Bed Challenge », afin de comptabiliser  le nombre de patients ayant dû rester sur un brancard la nuit faute d’hospitalisation. Grâce aux réponses de 150 services, cet indicateur est déjà représentatif de la réalité du terrain sur le territoire. La conclusion tombe : « 120 000 patients  seraient dans cette situation en France. Si nous n’agissons pas, nous allons dans le mur » conclut le Dr Braun. Et d’ajouter : « pour une amélioration, il faudrait une plateforme de régulation médicale unique, afin de réguler en même temps l’amont et l’aval ».

L’organisation, au cœur des urgences

Depuis vingt ans, les services des urgences enregistrent une hausse régulière et ininterrompue de 3,5% en moyenne annuelle de leur fréquentation (1). Devant ce constat historique, les médecins urgentistes se sont sans cesse interrogés sur le meilleur moyen de mesurer les flux de patients et la surcharge des services d’urgences. Selon le Dr Mathias Wargon, chef de service des urgences Smur à l’hôpital Delafontaine : « grâce à  divers indicateurs mesurant le taux d’occupation, nous pouvons prédire les flux. L’aléatoire se prédit : nous pouvons prédire les niveaux d’activité et les taux d’hospitalisation en aval ». La recherche sur « l’overcrowding » a permis de faire évoluer les urgences du modèle médico-chirurgical au modèle par flux de gravité. Des recherches en association avec l’école Centrale Paris ont permis de modéliser informatiquement l’activité des urgences : comment prédire l’activité ? Comment simuler le nombre de lits requis en hiver ? Comment avoir le bon personnel au bon endroit pour diminuer les temps d’attente ?

"Des recherches en association avec l’école Centrale Paris ont permis de modéliser informatiquement l’activité des urgences : comment prédire l’activité ? Comment simuler le nombre de lits requis en hiver ? Comment avoir le bon personnel au bon endroit pour diminuer les temps d’attente ?"

Des staffs pour réduire le taux d’erreur médicale

Le contexte même des urgences induit un risque plus élevé d’erreurs médicales. Afin d’évaluer et de diminuer ce taux, l’étude Charmed promue par l’APHP, parue récemment dans le JAMA (Journal of the American Medical Association) montre que des staffs régulières entre médecins au cours de la journée réduisent de manière importante les erreurs médicales. Le résultat ne manque pas d’intérêt : dix minutes de vérifications croisées (Cross-checking), systématiques et régulières entre médecins trois fois par jour réduiraient de 47% les erreurs médicales sans gravité et de 29% les complications graves.

 


(1)    Rapport « Assurer le premier accès aux soins », de Thomas Mesnier accessible sur : http://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_snp_vf.pdf

 

 

par Carole Ivaldi