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Maladie de Basedow chez l’enfant

Par le Dr Patrice Serge Ganga-Zandzou, Fédération médico-chirurgicale de pédiatrie, centre hospitalier, Roubaix (59)

Le cas clinique

Un garçon de cinq ans est adressé par son médecin traitant pour prise en charge d’une tachycardie sinusale associée à des vomissements. Ce garçon issu de parents non-consanguins d’origine guinéenne est le 5ème d’une fratrie de 9. Il ne présente aucun antécédent particulier et ne bénéficie d’aucun traitement au domicile. L’examen clinique montre une température à 36°5, une TA à 12/6 et un poids de 21 kg, des bruits du cœur réguliers avec une tachycardie à 151 battements par minute, sans souffle cardiaque. Un souffle carotidien est identifié, prédominant à droite. Il est eupnéïque, le murmure vésiculaire est symétrique, sans foyer parenchymateux. La palpation abdominale objective une hépatomégalie avec un reflux hépato jugulaire et une danse des carotides. L’abdomen est souple et indolore. Il n’y a ni nausée ni vomissement. Des épisodes diarrhéiques sont évoqués. L’examen neurologique ne montre pas de signe de focalisation. L’examen ORL est normal. Le reste de l’examen retrouve une exophtalmie modérée, un discret tremblement des extrémités et un goitre vasculaire.

L’ECG révèle une tachycardie sinusale, des complexes QRS fins, sans trouble de repolarisation. La radiographie de thorax montre une cardiomégalie avec un index cardio-thoracique à 0,61, et l’échographie cardiaque un discret éréthisme cardiovasculaire avec une discrète fuite mitrale d’allure fonctionnelle. Le bilan biologique d’entrée met en évidence une anémie à 10,3 g/dl et un ionogramme normal. On constate une saturation de l’hémoglobine en oxygène à 99 %. Le bilan hépatique découvre une discrète cytolyse hépatique avec des transaminases à une fois et demie la normale. Le bilan thyroïdien décèle des taux de thyroxine libre (T4L) à 77,4 pmol/l (normes : 12-23 pmol/l), et de T3 libre (T3L) supérieur à 31 pmol/l (normes : 3,8-7,1 pmol/l) ainsi qu’une TSH basse, inférieure à 0,02 mUI/l (normes : 0,4-4 mUI/l). Le bilan immunologique permet de noter des taux d’anticorps anti-thyroperoxydase et anti-thyroglobuline normaux et des anticorps anti-récepteurs de la TSH positifs, supérieurs à 40 UI/l. L’échographie thyroïdienne découvre un goitre vasculaire évocateur d’une maladie de Basedow.

Un traitement par anti-thyroïdien de synthèse (Neomercazole®, 15 mg/jour) est débuté, associé à avlocardyl®, ½ cp le soir, qui permet une diminution de la tachycardie avec une fréquence cardiaque à 130/min. Au total, ce garçon a été hospitalisé pour une découverte d’une hyperthyroïdie avec une cardio-thyrotoxicose caractérisant une maladie de Basedow. La consultation réalisée une semaine après cette hospitalisation trouve l’enfant plus calme, moins perturbé durant son sommeil, ayant gardé un appétit important et présentant un transit intestinal ralenti. Le traitement est donc poursuivi.

Un mois plus tard, le patient est revu en consultation, les parents ont noté un effet sédatif de l’avlocardyl®. Le jeune garçon a réduit ses consommations alimentaires et il ne présente plus de diarrhée. Il mesure 116,5 cm et pèse 20 kg. Sa fréquence cardiaque est à 120 battements par minute ; le périmètre cervical a discrètement augmenté à 27 cm ; le dosage de la T4L montre une réduction du taux de 77 à 44 pmol/l, pour une normale inférieure à 24. Il persiste donc une hyperthyroïdie. Le traitement est modifié, par augmentation du Neomercazole® à 20 mg pendant au moins un mois avec maintien des doses initiales d’avlocardyl®.

Deux mois plus tard, le jeune patient est revu en consultation. En raison de la rupture de son traitement, le Neomercazole® a été arrêté une semaine auparavant. La maman indique qu’il mange assez bien et reste calme. Par contre, il a perdu 1 kg, pesant actuellement 19 kg. Sa fréquence cardiaque au repos est à 140/minute. Il existe un thrill cervical. Le périmètre cervical ne s’est pas modifié. Le goitre est à peine palpable. Le bilan réalisé juste après cet arrêt fait état d’une récidive nette de la thyrotoxicose, avec une thyroxine libre très élevée à 93 pmol/l et une T3L également élevée à 28,3 pmol/l. La TSH est toujours bloquée, inférieure à 0,01 mUI/l. Il est conclu à une récidive de l’hyperthyroïdie, qui n’a jamais été très bien freinée. Le Neomercazole® est donc repris à la dose de 20 mg pendant au moins un mois.

À la consultation suivante réalisée un mois plus tard, le jeune garçon est plutôt calme et mange moins. La fréquence des selles a également diminué. Il mesure 119 cm et pèse 22 kg, le périmètre cervical a augmenté à 28 cm avec un goitre qui est diffus, plutôt mou et qui a perdu son caractère très vasculaire du début. La fréquence cardiaque est passée de 140 à 72/min. Le taux de thyroxine libre s’est effondré à 2,1 pmol/l pour une normale qui devrait être supérieure à 12. Il existe donc une hypothyroïdie clinique et biologique par excès de freination de la glande. Il est décidé d’arrêter l’avlocardyl®, de diminuer le Neomercazole® à 15 mg/jour et d’ajouter du levothyrox® à raison de 25 µg/jour, en vue d’améliorer l’état général et d’éviter l’augmentation du goitre cervical.

Un mois plus tard, l’état s’est nettement amélioré. L’enfant est moins asthénique et présente un comportement alimentaire ainsi qu’un sommeil normaux. Il mesure 119,5 cm et pèse 22 kg 900. Son périmètre cervical est à 28,5 cm. Il ne présente pas d’œdème palpébral. Les réflexes ostéo-tendineux ne sont pas retrouvés, la fréquence cardiaque est à 86/min. Le traitement reste inchangé. Le contrôle du bilan thyroïdien montre une thyroxine libre à 24,8 pmol/l, une TSH sensible inférieure à 0,01 mUI/ml. La T4L reste encore discrètement supérieure à la normale et cette évolution est jugée satisfaisante.

Questions essentielles

  • Quel est votre diagnostic ?
  • Quel bilan demandez-vous ?
  • Quels sont les diagnostics différentiels ?
  • Quels traitements proposez-vous ?

Deux mois après une tentative de diminution du Neomercazole® à 10 mg par jour associé à 1/2 cp d’avlocardyl®, il est constaté quelques épisodes de diarrhée, sans hyperphagie ni sueurs. Le patient mesure 121,5 cm et pèse 22 kg 500, la fréquence cardiaque au repos est à 102/min. Le périmètre cervical est stable à 27,5 cm. Il existe un très discret tremblement au maintien des positions. Le goitre ne s’est pas modifié, on ne retrouve pas de thrill, ni de souffle localement. Les réflexes ostéo-tendineux ne sont pas particulièrement vifs. Le bilan réalisé la veille de la consultation montre une ré-ascension de la thyroxine libre à 28 pmol/l et une TSH toujours effondrée. Le Neomercazole® est ré-augmenté à 15 mg par jour toujours associé à l’avlocardyl® pendant une durée d’au moins deux mois. Depuis, l’évolution a été marquée par des rechutes survenant lors des tentatives de diminution du Neomercazole®.

Actuellement cet enfant est âgé de neuf ans, il est suivi tous les quatre à six mois en consultation. À l’âge de huit ans et dix mois, il mesurait 147,5 cm et pesait 35 kg, son indice de corpulence était à 16,1. Son périmètre cervical était mesuré à 31,5 cm contre 30 cm cinq mois plus tôt. Sa fréquence cardiaque est à 98/min. Il ne présente ni tremblement des extrémités ou de la langue, ni bouffées de chaleur, ni battement palpébral. L’examen clinique et le bilan biologique thyroïdien restent satisfaisants sous 20 mg/jour de Neomercazole®. Néanmoins, depuis un an il a pris quatre kg et sa taille s’est accrue de 5,7 cm, une surveillance de sa croissance staturo-pondérale reste donc indispensable.

Quel est votre diagnostic ?

Le diagnostic de maladie de Basedow a été retenu. C'est une maladie du système immunitaire responsable de la majorité des cas d’hyperthyroïdie de l’enfant. Elle est cependant rare chez l’enfant et touche seulement un enfant sur 10 000 000 par an. La maladie de Basedow est beaucoup plus fréquente chez les adolescents durant la deuxième décennie de vie et survient plus souvent chez les filles. Il peut être difficile de reconnaître la maladie de Basedow chez les enfants car son début est souvent insidieux. Les signes les plus fréquemment retrouvés sont des modifications du comportement et des résultats scolaires, une insomnie, une agitation/irritabilité et le besoin de se lever la nuit pour uriner. De plus, il est souvent noté une augmentation de volume de la thyroïde, un tremblement des mains, une augmentation de l’appétit avec une perte de poids, une diarrhée et une exophtalmie avec un regard fixe. Quand une hyperthyroïdie apparaît chez les filles après la puberté, les règles sont souvent peu abondantes et rares ou s’arrêtent même complètement. Une accélération de la croissance staturale avec avance de la maturation osseuse peut être observée si l’hyperthyroïdie évolue depuis plusieurs mois.

L’hypothèse d’une prédisposition génétique repose sur l’association entre les thyroïdites auto-immunes et les anomalies chromosomiques ainsi que sur la fréquence élevée de ces affections chez la femme et les jumeaux lorsque l’un d’eux est affecté. Le risque de développer la maladie est plus important chez les sujets HLA-B8 et HLA-DR3.

La maladie de Basedow et la thyroïdite de Hashimoto partagent un mécanisme immunitaire similaire avec sur le plan histologique, une infiltration inflammatoire lymphocytaire de degré variable. Cependant, dans la maladie de Basedow, le rôle des lymphocytes « helper » Th2, CD4 + qui activent la production d’anticorps est prédominant. Ce mécanisme physio-pathogénique similaire explique la variabilité de l’évolution de ces différentes affections, une maladie de Basedow pouvant évoluer vers une thyroïdite de Hashimoto, l’inverse étant également possible. Si la thyroïdite de Hashimoto est caractérisée par la présence d’anticorps antithyroïdiens, anti-thyroperoxydase (anti TPO) dans 90% des cas et anticorps anti-thyroglobuline (anti TG) dans 20 à 50 % des cas, la maladie de Basedow est liée à la présence d’anticorps dirigés contre le récepteur de la TSH. Ces anticorps spécifiques stimulent l’hormonogenèse, la croissance de la glande et induisent la formation du goitre, caractérisé par un infiltrat inflammatoire lymphocytaire.

La production extra-thyroïdienne d’anticorps dans les tissus lymphoïdes peut expliquer la persistance de ceux-ci même après ablation de la thyroïde, en particulier chez la femme enceinte, qui conserve le risque de transmettre ces anticorps à son bébé. 

La maladie de Basedow peut être associée à d’autres maladies auto-immunes telles qu’un diabète de type 1 ou la maladie d’Addison. Le syndrome de Di Georges associant malformations cardiaque et faciale avec hypoplasie du thymus et hypoparathyroïdie est associé à une maladie de Basedow dans 20% des cas.

Quel bilan demandez-vous ?

Le bilan suivant doit être réalisé :

  • dosages des hormones thyroïdiennes : T4L et T3L
  • dosage de TSH
  • dosage des anticorps anti récepteur de la TSH, anti thyroglobuline (anti TG) et anti thyroperoxydase (anti TPO)
  • échographie de la glande thyroïde
  • scintigraphie thyroïdienne.

Les signes para-cliniques classiques sont marqués par une élévation de T3L et surtout de TL4 avec une TSH est fortement abaissée. Contrairement à l’adulte, la thyrotoxicose à T3 est exceptionnelle chez l’enfant. Les anticorps anti-récepteurs de la TSH sont élevés dans 60 à 80% des cas et les anticorps anti-TPO ou anti-TG sont aussi faiblement positifs. L'échographie précise la taille et le volume des lobes de la thyroïde, la localisation et la taille des nodules, ainsi que leurs rapports avec les structures de voisinage. Cet examen peut être utile pour exclure un nodule toxique, surtout si le goitre est de petite taille. La scintigraphie thyroïdienne (iode 125, technétium 99) fournit des informations morphologiques et fonctionnelles qui peuvent être définies zone par zone. Elle révèle par ailleurs la présence d’un goitre hyperfixant. D’autres explorations morphologiques peuvent être utiles pour rechercher des signes de compression des organes avoisinants, tels qu’un examen des cordes vocales en ORL, des radiographies des poumons et de la région cervicale ou un scanner cervico-thoracique. Des signes biologiques liés à l’activité des hormones thyroïdiennes sont également retrouvés :

  • neutropénie
  • élévation des enzymes hépatiques
  • diminution du cholestérol et des triglycérides
  • augmentation de la calcémie
  • éventuellement, légère augmentation de la glycémie

Quels sont les diagnostics différentiels ?

En présence d’une hyperthyroïdie, parmi les diagnostics différentiels, il faut éliminer :

  • Une phase hyperthyroïdienne de la thyroïdite de Hashimoto. La thyroïdite de Hashimoto est caractérisée par la présence d’anticorps antithyroïdiens anti-TPO et anti-TG. Le goitre présente un infiltrat inflammatoire lymphocytaire, aggravé par l’élévation de la TSH qui stimule la croissance de la glande. Secondairement, la destruction des follicules conduit à la libération d’hormones thyroïdiennes qui peuvent provoquer une phase d’hyperthyroïdie transitoire.
  • Une thyroïdite subaiguë de De Quervain. Dans cette affection, l’inflammation de la glande, d’origine virale, fait suite à un épisode infectieux, souvent ORL, accompagné de signes généraux (hyperthermie, courbatures, asthénie) et d’un syndrome inflammatoire biologique. Il existe une douleur cervicale antérieure aiguë, avec irradiation auriculaire, réveillée par la palpation de la thyroïde, qui est hypertrophique, hétérogène et parfois nodulaire. L’inflammation thyroïdienne peut se déplacer d’un lobe à l’autre de la thyroïde. L’atteinte thyroïdienne évolue en trois phases : thyrotoxicose, hypothyroïdie transitoire et enfin régénération des vésicules thyroïdiennes rétablissant progressivement l’euthyroïdie. La scintigraphie ne montre aucune fixation au début de la maladie. De plus, il n’est pas retrouvé d’anticorps anti-thyroïdiens.
  • Un adénome toxique, rarissime chez l’enfant
  • Une origine médicamenteuse par prise d’amiodarone provoquant une thyrotoxicose par surcharge iodée
  • Un syndrome de Münchhausen par intoxication à la L-thyroxine ou thyrotoxicose factice
  • Un adénome hypophysaire sécréteur de TSH.

Quels traitements proposez-vous ?

Le but du traitement est d’obtenir une euthyroïdie, qui est atteinte en général en quatre à six semaines. Le traitement d’attaque repose sur l’utilisation des anti- thyroïdiens de synthèse : Neomercazole® (carbimazole), BasdeNe® (benzyl thiouracil) ou Ptu® (propyl thiouracil). L’euthyroïdie est objectivée par la normalisation du taux de T4L (ou de la T3L en cas d’hyperthyroïdie à T3). Le traitement d’entretien vise à maintenir l’euthyroïdie. On envisage donc ensuite une diminution des doses de carbimazole ou l’association à des hormones thyroïdiennes (levothyrox®) pendant plusieurs mois. La durée totale moyenne du traitement par les anti-thyroïdiens de synthèse est de 3 à 4 ans. Un traitement adjuvant est souvent associé aux anti-thyroïdiens de synthèse, de type bêtabloquant (propanolol) pour supprimer les symptômes adrénergiques (tachycardie, sueurs, tremblements). Un bilan thyroïdien TSH, TL4 (ou T3L en cas d’hyperthyroïdie à T3) est réalisé tous les 3 à 4 mois pendant toute la durée du traitement. À l’arrêt du traitement, un suivi clinique et biologique doit être réalisé tous les ans pendant 2 à 3 ans.

Pendant la durée du traitement médical, un suivi biologique est nécessaire pour surveiller la survenue d’effets indésirables. Les antithyroïdiens de synthèse pouvant être responsables d’agranulocytose immuno- allergique, il est indispensable de suivre la NFS tous les 10 jours pendant les deux premiers mois puis tous les mois. En cas de survenue de signes d’appel infectieux, il faut consulter rapidement et réaliser une NFS.

Le traitement chirurgical n’est généralement envisagé qu’après échec du traitement médicamenteux ou en première intention dans certaines indications (goitre volumineux, contre-indication du traitement médicamenteux…). Un suivi biologique après thyroïdectomie comprenant TSH et T4L est préconisé au premier mois et tous les trois mois pendant 1 an, suivi d’une surveillance annuelle de la TSH.

Le traitement isotopique à l’Iode131 trouve sa place en cas d’échec du traitement médical et de contre-indication de la chirurgie. Il consiste à administrer par voie orale une dose d’Iode131, qui permet de bloquer l’hormonogénèse en entravant le métabolisme des cellules thyroïdiennes. Contrairement aux adultes, les enfants ne sont que rarement traités par l’iode radioactif car les effets de celui-ci à long terme sur les enfants et adolescents sont inconnus.

Une surveillance de la bonne observance thérapeutique est nécessaire au domicile. La famille doit s’assurer que l’enfant prend bien son traitement quotidien et l’aider à faire face à ses difficultés. Le personnel de santé scolaire doit être informé de la maladie de l’enfant et de la nécessité de prendre son traitement régulièrement.

Test de lecture

1 - La maladie de Basedow

a - est fréquente chez le nourrisson
b - est plus fréquente chez le garçon
c - peut survenir au cours de l’adolescence
d - est due à un virus
e - peut se traiter médicalement

2 - Le diagnostic de la maladie de Basedow

a - nécessite un examen clinique de la glande thyroïde
b - nécessite un scanner cervical
c - nécessite un dosage des hormones thyroïdiennes
d - requiert la réalisation d’un caryotype
e - nécessite le dosage des anticorps anti récepteur de la TSH


3 - Le traitement de la maladie de Basedow

a - nécessite une chimiothérapie anti cancéreuse
b - requiert l’utilisation d’anti thyroïdiens de synthèse
c - nécessite parfois l’utilisation de bêta bloquants
d - nécessite une radiothérapie de la selle turcique
e - peut nécessiter un traitement chirurgical

Réponses : 1/c, e ; 2/a, c, e ; 3/b, c, e

Conclusion

La maladie de Basedow est une affection rare chez l’enfant mais qui reste la première cause d’hyperthyroïdie à cette période de la vie. Elle touche surtout le grand enfant, plutôt de sexe féminin. Les facteurs étiopathiogéniques en sont multiples. Son diagnostic positif est facile devant l’association d’un tableau clinique et biologique d’hyperthyroïdie avec une hyperfixation à la scintigraphie thyroïdienne. La prise en charge thérapeutique peut être médicale, chirurgicale ou basée sur l’administration de l’iode131. Ce traitement contraignant peut poser d’énormes problèmes du fait du coût des médicaments et de leur toxicité, des risques per et postopératoires et enfin du risque lié au traitement par iode radioactif.

Référence bibliographique

Bettendorf M., Thyroid disorders in children from birth to adolescence., Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002 ; 29 Suppl 2 : S439–46.

par Dr Patrice Serge Ganga-Zandzou