M-Soigner

« Pendant combien de temps une Caisse primaire peut-elle demander le remboursement d’une prestation, d’une part au patient, d’autre part au médecin prescripteur, dans l’hypothèse où elle invoque, entre autres, le non-respect de la nomenclature ? » 


Lorsque l’assuré a été remboursé par la Sécurité sociale d’une prestation qu’elle considère comme injustifiée, la Caisse peut récupérer sur l’intéressé les sommes qui ont été réglées à tort ; cette action dite « en répétition de l’indu » peut être exercée pendant deux ans à compter du paiement desdites prestations (art. L332-1 du code de Sécurité sociale). Dans le cas du tiers payant, cette même action peut être exercée contre le professionnel de santé ; mais, ici, la procédure est soumise à l’article L133-4 du code de Sécurité sociale ; la prescription est alors de 3 ans à compter du paiement de la somme indue, cette dette du praticien étant assimilée alors à une cotisation de Sécurité sociale.


Toutefois, s’il y a eu fraude ou fausse déclaration, le délai précité est porté à 5 ans, dans le premier cas (action dirigée contre le patient) ; dans le second cas, le délai de 3 ans ne démarre qu’à compter du jour où la Caisse a eu réellement connaissance de la fraude (exemple : facturation d’actes fictifs) ; le médecin peut donc être inquiété plus de 3 ans après l’établissement de la feuille de soins, dès lors que la notification de la Caisse intervient moins de 3 ans après la détection des agissements irréguliers.