DPA PICTURE ALLIANCE/ BSIP

Faire reculer les déserts médicaux


SOMMAIRE

États des lieux chiffré

  • Sous-densité rurale
  • Des statistiques variables
  • Paradoxes

Comment les déserts médicaux ont-ils gagné du terrain ?

  • La féminisation de la profession
  • Les remplaçants de plus en plus nombreux

Désertification médicale en Ile-de-France : un prêt d’honneur pour aider les soignants à s’installer

  • Un accompagnement personnalisé
  • Sélection des dossiers


État des lieux chiffré

La désertification médicale est devenue ces dernières années une problématique brûlante s’invitant régulièrement au sein des débats publiques et médiatiques. Agnès Buzyn, ministre de la Santé, a d’ailleurs défini la lutte contre les inégalités sociales et territoriales d’accès aux soins comme l’un des quatre axes prioritaires de la stratégie nationale de santé 2018 du gouvernement.

 Par Carole Ivaldi.

Parler de désertification médicale revient à développer la notion d’accessibilité aux soins, et plus précisément, selon la La Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), de l’ensemble des obstacles qui contribuent à définir l’accès aux soins par la négative (1). Les critères de définition sont multiples, ce qui a un impact direct sur les mesures des déserts médicaux : selon le Conseil économique social et environnemental (2) « il s’agit de discerner le point à partir duquel une difficulté d’accès aux soins (distance, délai de rendez-vous, montant des honoraires, etc.) doit être jugée comme un obstacle anormal. »

Afin d’objectiver la mesure des déserts médicaux en France, la Drees et l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) ont construit en 2012 un indicateur synthétique d’accessibilité potentielle localisée : l'APL, retraçant le nombre de consultations avec un médecin généraliste par habitant chaque année, et qui tient compte de l’offre de soins réelle par rapport à la demande par commune, ainsi que des temps d’accès aux généralistes, ce dernier point permettant de mieux rendre compte du vécu de la population. La Drees reconnaît cependant que cet indicateur serait encore plus pertinent s’il intégrait les autres acteurs de santé comme l’accès aux médecins spécialistes et aux professions paramédicales par exemple.

Sous-densité rurale

Si l’on prend un APL moyen de 2,5 consultations par habitant et par an pour définir une zone sous dense, 8,6% de la population (soit près de 5,7 millions de personnes) résidaient en 2016 dans une telle zone (3). Précisons que les disparités d’accessibilité sont nettement plus sensibles au zonage par commune que par région (26% contre 12%).

"La Bretagne a perdu 30 % de ses « médecins de famille » en dix ans"

Au total, 9 142 communes sont en sous densité, le plus souvent rurales, périphériques des grands pôles ou des communes hors influence des pôles. Cependant, certains espaces urbains sont également concernés puisque 25% des personnes vivant dans une commune sous-dense en généralistes vivent dans un pôle urbain. Parmi les régions plus touchées: les Antilles-Guyanne, la Corse, le centre Val-de-Loire, l’Auvergne-Rhône-Alpes, la Bourgogne-Franche-Comté, et l’Ile de France (Drees).

La moitié des Français a accès à 4 consultations ou plus de médecin généraliste alors que 10 % ont seulement accès à 2,7 consultations ou moins par an (source Drees, mai 2018). Le ressenti des Français est au autre paramètre qui n'est pas à négliger : « 29 % d’entre eux pensent qu’à proximité de chez eux, il n’y a pas assez de médecins généralistes, et environ la moitié des Français partagent cette idée à propos des médecins spécialistes ». D’après la Drees, ce ressenti est assez cohérent avec la faible densité de médecins généralistes ou spécialistes mesurée avec l’APL.

Des statistiques variables

Pour compliquer un peu plus la compréhension du phénomène de désertification médicale : la variation des chiffres en fonction des sources. Les statistiques de la Drees diffèrent  le plus souvent de celles du Conseil national de l’Ordre des médecins (Cnom).

"Plus d’un médecin sur 10 en exercice aujourd’hui (11,8 %) a obtenu son diplôme à l’étranger"

En effet, le Cnom ne comptabilise ni les médecins qui cumulent emploi et retraite ni les remplaçants, dont le nombre a pourtant fortement progressé ces dernières années.
Selon l’atlas 2017 de la démographie médicale du Cnom, le nombre de médecins généralistes (88 137 en activité régulière) a diminué de 9,1 % en dix ans dans toutes les régions, à l’exception cependant des Pays de la Loire et des DOM. La Bretagne a perdu 30 % de ses « médecins de famille » en dix ans, suivie par l’Occitanie (-18,3 %) et l’Île-de-France (-15,5 %). Paris est même le deuxième département affichant la plus forte baisse (- 25 %). À l’inverse, les spécialistes (84 862) ont vu leurs effectifs augmenter de 7,2 % en dix ans. Le Cnom souligne plusieurs points remarquables. Premier d'entre eux : le nombre de médecins retraités actifs a été multiplié par six en l’espace de dix ans, pour s’établir à 16 853, mais ces derniers n’ont pas une activité équivalente à celle de leurs cadets.

Second point : plus d’un médecin sur 10 en exercice aujourd’hui (11,8 %) a obtenu son diplôme à l’étranger, avec une prédominance de médecins roumains. « Ce flux de médecins supplémentaire n’a cependant pas réglé le problème des déserts médicaux car ces médecins étrangers n’ont pas plus d’appétence que les autres pour les territoires en difficulté », déplore Patrick Bouet président de l'Ordre.

Paradoxes

La problématique des déserts médicaux donne à penser que le problème viendrait d’une diminution de la démographie médicale globale. Ça n'est pas si évident puisque le nombre total de médecins a augmenté de 4,5% en six ans, avec 226 000 médecins en activité en 2018. Cette progression est cependant à relativiser puisqu’elle est principalement liée à l’évolution du nombre de spécialistes (+7,8 % depuis 2012 pour un total de 124 000) et non à l’augmentation du nombre de généralistes qui reste stable à 102 000. Selon la Drees, c’est une idée fausse de croire que la densité des généralistes aurait évolué défavorablement entre les différents départements : le nombre de communes où est installé au moins un généraliste est passé de 8 843 en 1981, à 9 995 en 2016. Cependant, il reste à craindre sous peu le départ à la retraite de nombreux généralistes  qui n'auront pas trouvé de successeurs, et ce a fortiori dans les zones sous dotées.

CI


Comment les déserts médicaux ont-ils gagné du terrain ?

Le mouvement d’urbanisation massive du territoire, suivi par la concentration d’une grande partie de la population dans les villes, a historiquement induit une baisse du nombre des médecins généralistes en zone rurale. Cette tendance de fond a été renforcée par d’autres facteurs qui ont participé à plus ou moins haut niveau à l'extension des zones sous-dotées.

La féminisation de la profession

En 2017, les femmes constituent 46% du corps médical et figurent majoritairement parmi les moins de 60 ans. La Drees estime qu’en 2022, il y aura plus de femmes que d’hommes médecins. Parmi les 8 600 médecins qui se sont inscrits à l’Ordre des médecins en 2017, 59% sont des femmes. Cette féminisation de la profession a-t-elle des répercussions sur l’exercice de la médecine ? Les femmes sont souvent trés impliquées dans la vie familiale, et les jeunes praticiennes aspirent à un équilibre entre vie professionnelle et vie personnelle. Cela expliquerait les raisons pour lesquelles le statut salarié attirent autant les nouvelles générations : désormais, 63 % des nouveaux inscrits à l’Ordre exercent en salariat. Autre spécificité : les femmes préfèrent a priori travailler dans de grandes villes et s’orientent volontiers vers les cabinets de groupe (Drees), le mode collectif permettant davantage de souplesse pour conjuguer leur vie familiale et leur métier.

"La Drees estime qu’en 2022, il y aura plus de femmes que d’hommes médecins"

Les discours présentant la féminisation de la profession comme partiellement responsable de l’aggravation des inégalités de répartition des médecins entre le milieu urbain et le milieu rural sont devenus de plus en plus fréquents à partir des années 1990 (5). Déjà lors de leurs études, les futures femmes médecins montreraient des attentes différentes de celles de leurs confrères masculins, inscrivant leur plan de carrière dans un contexte familial et social. Et une fois diplômées, elles travailleraient moins d’heures que les hommes,du fait de leur implication dans la vie domestique et familiale. Parmi les exemples qui restent en mémoire, l’Union française de la médecine libre (UFML) identifiait, en juillet 2013 lors d’un grand débat, la féminisation de la profession comme l’une de ses principales causes de l’avancée des déserts médicaux en milieu rural ainsi que dans de nombreuses zones urbaines.

« Les femmes médecins seraient peut-être plus sensibles à la recherche d’une meilleure qualité́ de vie familiale. Ainsi, les femmes privilégient le temps extra- professionnel en choisissant des activités salariales surtout concentrées en ville, ou lorsqu’elles choisissent le libéral, préfèrent des localisations urbaines. » En 2015, le sénateur Jean-François Mayet fit grand bruit avec sa déclaration établissant un lien entre la désertification médicale et la féminisation de la profession de médecin. « Au risque de choquer, le libéral que je suis est convaincu qu'on ne résoudra pas la désertification médicale en comptant sur les seuls médecins libéraux. D'une part, parce que les jeunes médecins "refusent le libéralisme", lui préférant le salariat. D'autre part, à cause de "la féminisation, puisque 75% des nouveaux diplômés sont des femmes. Or nonobstant l'égalité, elles sont quand même là pour faire des enfants. » Bien que dénoncées, ces déclarations reflètent l’opinion de nombreux médecins de l’ancienne génération.

"Si le nombre de médecins semble se maintenir, il y a en réalité une baisse de 10 % de l’activité régulière" Dr Patrick Brouet

Que ce soit à l’hôpital ou en libéral, la féminisation de la profession pose plus largement la question du changement d’aspirations des nouvelles générations de médecins, qui a inéluctablement une répercussion sur leurs modes et conditions d’exercice de leur profession. Ces changements sociétaux devraient être considérés sérieusement car ils sont la clé pour qu’une continuité des soins puisse perdurer aussi bien dans les zones dotées que sous dotées du territoire. À ce propos, Patrick Bouet, président du Cnom note que l’exercice de la médecine a changé : en 2017, la profession se féminise (les femmes représentent 47% des médecins en activité régulière, contre 38% en 2007), le temps partiel se développe et les jeunes générations ne veulent plus travailler 80 heures par semaine. Cela a pour conséquence que « si le nombre de médecins semble se maintenir, il y a en réalité une baisse de 10 % de l’activité régulière, ce qui est une vraie préoccupation ».

Les remplaçants de plus en plus nombreux

Depuis plus de dix ans, le nombre de médecins remplaçants augmente en France : en 2016 ils étaient 11 285, (+17,1% depuis 2007, dont 63,2% de généralistes) selon le Cnom. Ils représentent un maillon important de la continuité des soins. Le taux élevé de remplaçants (66%) parmi les jeunes médecins libéraux peut aussi être révélateur de certains freins à l’installation en libéral. Ces jeunes professionnels remplacent en moyenne 6,1 généralistes par an et leur effectif est composé à 70% de femmes, avec un âge moyen autour de 31 ans, d’après l’étude Remplact 3 menée en 2015 par Reagjir (6).

Parmi les freins à l’installation (7), les démarches et charges administratives semblent être le plus grand frein , avec d’une part 91,36 % des médecins généralistes remplaçants thésés qui trouvent les charges administratives dans un cabinet de médecine générale trop lourdes, et d’autre part 72,84 % qui pensent que les démarches administratives d’ouverture d’un cabinet sont trop nombreuses. Autres obstacles à l’installation : la crainte pour 81,48 % des sondés d’une diminution du temps libre, suivie par la peur d’une augmentation du temps de travail (77,8%).

Enfin, les charges financières de fonctionnement sont jugées trop importantes (76%). Les résultats de cette étude sont enrichissants car ils tendent à prouver que les raisons du moindre intérêt pour la médecine générale tiennent à de multiples facteurs liés aux conditions de travail propres à cette spécialité. La délicate équation des déserts médicaux n’est donc pas liée à la féminisation de la profession médicale mais plutôt à un manque d’attractivité de certains territoires doublée de conditions de travail contraignantes du médecin généraliste. Sans compter  sur l'attraction pour  statistiquement vérifié tant pour les médecins que pour les infirmières libérales, les kinésithérapeutes et les dentistes (4).

Des pistes d'amélioration

  • Le conventionnement collectif
  • Payer plus pour inciter à s’installer dans les zones sous denses : aide à l’installation. Cependant, « on ne mesure pas d’impact significatif des précédents plans de lutte contre les déserts médicaux. Au contraire, il y a plutôt une prime négative aux départements en difficulté » , note Patrick Bouet, président du Cnom.
  • Formation initiale : stage obligatoire en médecine générale, bourse ou allocation mensuelle donnée aux étudiants en médecines contre l’engagement de s’installer dans les zones sous denses. Bourse de 1 200 euros bruts versés aux étudiants volontaires (contrat d’engagement de service public CESP) pour s’installer dans les zones déficitaires une fois leurs études terminées.
  • Revenu mensuel minimum garanti : complément de rémunération aux jeunes médecins : net mensuel de 3 640 euros.
  • Revalorisation globale de la profession des médecins généralistes : changement des modalités de la tarification pour encourager le travail de groupe.
  • Rendre plus adaptées et plus attractives les conditions d’exercice pour la médecine de ville : développement rapide des maisons de santé pluridisciplinaires, secrétariat médical partagé afin de libérer les médecins des lourdeurs administratives.
  • Développer les nouvelles technologies : l’apport de la télémédecine. L’annonce le 13 juin dernier du remboursement des actes de télémédecine est une véritable avancée car elle va permettre une meilleure accessibilité et prise en charge des patients, et cela d’autant plus dans les zones sous denses. 
  • Accélérer les transferts de compétences. Parmi les pistes intéressantes : les infirmiers de pratique avancée (IPA). Bien que leur statut soit reconnu en France depuis 2016, par la loi de modernisation de notre système de santé, le cadre réglementaire reste à définir. Pour Reagjir (7), « l’IPA dispose de compétences et d’une autonomie qui lui permettent de prendre en charge certaines pathologies. Ces IPA s’inscriront au sein d’une équipe de professionnels pour une répartition et une réorganisation nouvelles des soins autour du patient, ce qui n’est pas un luxe quand on sait les difficultés d’accès aux soins dans une partie du territoire français »
  • Développer les maisons et les centres de santé. Lancés avec le Pacte territoire santé en 2012, ces lieux de santé de proximité visent à regrouper une offre de soins généralistes et spécialistes salariés, de secteur I. Aujourd’hui il en existe déjà 2 000 sur le territoire (9). L’actuel président avait promis de doubler leur nombre d’ici à 2022, lors de sa campagne présidentielle en 2016.

 

(1) Les dossiers de la Drees, mai 2017, « Déserts médicaux, comment les définir ?, comment les mesurer ? » http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dd17.pdf
(2) Les avis du Conseil économique social et environnemental, les déserts médicaux, décembre 2017
(3) Drees, Démographie des professionnels de santé, mai 2018
(4) Think tank économie santé, la recommandation 2018
(5) Revue Francophone sur la Santé et les Territoires Décembre 2015 « Des pratiques et espaces médicaux en transformation : effet générationnel ou conséquence de la féminisation de la profession ? »
(6) REAGJIR : regroupement autonome des généralistes jeunes installées & remplaçants https://www.reagjir.fr
(7) Thèse soutenue par Estelle Coppolani pour le diplôme d’état de docteur en médecine, spécialité médecine générale (Juin 2014). « Je peux m’installer, mais je ne le fais pas, pourquoi ? » Enquête auprès des Médecins Généralistes Remplaçants Thésés de Haute Garonne.
(8) Rapport solidarité santé 2018, http://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dossier_sns_2017_vdefpost-consult.pdf
(9) https://www.lesechos-events.fr/think-tank/think-tank-economie-sante/#fndtn-presentation 


Désertification médicale en Ile-de-France : un prêt d’honneur pour aider les soignants à s’installer 

Pour répondre à la problématique des déserts médicaux et encourager les professionnels de santé à s’installer dans les zones concernées en Ile-de-France, Initiative Ile-de-France, premier réseau associatif francilien d’accompagnement, de financement et d’hébergement des entrepreneurs, leur propose depuis octobre 2018 un prêt d’honneur pour leur permettre de se lancer.

Par Laure Martin

LaureMartin

« La répartition des professionnels de santé est inégale en Ile-de-France, rappelle Fara Razanajatovo responsable structures d’hébergement et fonds de prêts régionaux chez Initiative Ile-de-France. Généralement, on ne se doute pas qu’il y a des zones impactées par la désertification médicale dans la région. »

Une baisse régulière de 6% des effectifs de médecins inscrits au tableau de l’Ordre est constatée et le Conseil national de l’Ordre des médecins prévoit la poursuite de cette tendance à l’horizon 2020. L’offre de soins ne répond pas assez à la demande de la population, générant des inégalités d’accès aux soins dans les territoires. « La situation va s’empirer si on ne fait rien », ajoute-t-elle. Initiative Ile-de-France, qui finance des entrepreneurs, a été alertée de la situation. « Nous nous sommes demandé ce qui pouvait expliquer la baisse des installations des professionnels de santé en libéral », rapporte Fara Razanajatovo. Plusieurs raisons sont évoquées, parmi lesquelles, l’envie de privilégier le salariat afin d’avoir des horaires de travail plus confortables qu’en libéral, la méconnaissance de l’installation en libéral, peu – voire pas – évoquée pendant les études ce qui dissuade de toute installation, ou encore le manque d’apport financier personnel pour obtenir des prêts bancaires nécessaires à l’installation.

Un accompagnement personnalisé

Face à ces constats, Initiative Ile-de-France, acteur du développement économique, a décidé de se mobiliser pour accompagner les professionnels de santé médicaux et paramédicaux qui souhaitent s’installer. Ils peuvent ainsi contacter l’une des douze plateformes installées en Ile-de-France – celle de leur future zone d’implantation – afin de demander à bénéficier du Prêt Santé Initiative (PSI), un dispositif régional d’accompagnement et de financement développé en partenariat avec la région Ile-de-France, la Caisse des Dépôts et le Crédit Agricole d’Ile-de-France. Le PSI a pour but de les accompagner en amont et en aval dans leur projet de création de cabinet, une aide utile aux professionnels de santé qui ne sont pas formés à la gestion d’entreprise : business plan, prévisionnel financier, expertise juridique et comptable, réflexion autour du statut social, fiscal, accompagnement à la maîtrise du projet, suivi et parrainage, intermédiation bancaire, mise en réseau. Il propose également un financement via un prêt d’honneur à taux zéro, remboursable sur 60 mois, d’un montant maximum de 50 000 euros par projet, sans demande de garantie personnelle et avec la mise en place d’une garantie Bpifrance. « Ce prêt donneur permet au futur installé de consolider son apport personnel afin de lever un financement bancaire », précise Fara Razanajatovo. Il constitue ainsi une réponse solide à un secteur libéral en tension du fait du coût des investissements et du fonctionnement de l’installation et de l’activité.

Sélection des dossiers

Cette offre s’adresse à tous les professionnels de santé souhaitant s’installer en Ile-de-France. « Une attention particulière est portée à ceux qui veulent s’installer en zone de désertification médicale, dans les Quartiers politique de la ville, les zones rurales et cœur de ville », fait savoir Fara Razanajatovo.

Le projet de chaque professionnel de santé fait l’objet d’une expertise régionale approfondie réalisée par Initiative Ile-de-France, qui peut solliciter l’écosystème de la santé (l’Agence régionale de santé, les Unions régionales des professionnels de santé et les Ordres des professions de santé), pour avis selon la nature des projets. Ensuite, le comité d’agrément local a pour tâche l'examen des dossiers qui lui sont soumis et l'écoute du porteur de projet pour décider de l'octroi des aides financières et des modalités d’accompagnement post création/reprise. Le PSI doit par ailleurs être couplé à un concours bancaire. Depuis le mois d’octobre, cinq professionnels de santé ont demandé à bénéficier d’un accompagnement. Ceux qui n’ont pas besoin d’un prêt peuvent bien entendu bénéficier d’un accompagnement, mais il ne se fera pas par l’intermédiaire du PSI, mais via accompagnement classique. 

 L. M.

par Carole Ivaldi & Laure Martin