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Hémipass : des équipes pluridisciplinaire au domicile des patients en post AVC

Dans le Limousin, trois équipes mobiles Hémipass, interviennent au domicile des patients victimes d’un Accident vasculaire-cérébral (AVC) afin de leur offrir un accompagnement dans leur quotidien pendant plusieurs mois.

Par Laure Martin

HEMIplégie, prévention, autonomie, santé et sécurité (Hémipass) est une équipe mobile au service des patients victimes d’un AVC et de leur entourage familial et professionnel. Elles sont trois à intervenir sur le territoire de l’ancienne région du Limousin, depuis 2010 en Haute-Vienne et 2014 en Corrèze et dans la Creuse. Ces départements ont un indice de vieillissement au-dessus des normes et sont identifiés en désertification médicale. « La moyenne d’âge des médecins est de 51 ans, mais 23 % d’entre eux a plus de 60 ans », a rapporté Michèle Faugère, infirmière coordinatrice de l’équipe mobile Hémipass de Corrèze, lors du Salon infirmier à Paris le 29 mai. D’après une enquête de l’Agence régionale de santé (ARS), le taux de mortalité prématuré pour les personnes atteintes d’une maladie cardiovasculaire est de 13,6 % en Corrèze. Ce contexte explique le bon déploiement des équipes mobiles qui sont rattachées à des établissements hospitaliers ou centres de rééducation et de réadaptation.

Se rapprocher de « la vie d’avant »

« Ce sont les patients, l’entourage, les professionnels de santé qui nous contactent et ce, quelque soit la date de survenue de l’AVC », a expliqué Michèle Faugère. Les équipes interviennent peu importe l’âge du patient, dans 50 %  des cas en sortie d’hospitalisation et dans 50 % pour des patients ayant été victimes d’un AVC plus ancien. Elles assurent une prise en charge à domicile, mais pas dans les Etablissements d’hébergement des personnes âgées (Ehpad) ni en Maison d’accueil spécialisée (MAS).

"Les trois équipes, interdisciplinaires, sont composées d'un médecin, d'une infirmière coordinatrice, d'une neuropsychologue, d'une ergothérapeute, d'une assistante sociale et d'une secrétaire."

Les trois équipes, interdisciplinaires, sont composées de six personnes : un médecin, une infirmière coordinatrice, une neuropsychologue, une ergothérapeute, une assistante sociale et une secrétaire. Elles mettent ainsi de façon ponctuelle à disposition des patients des professionnels de santé difficilement disponibles en ville ou non pris en charge par l’Assurance maladie comme l’ergothérapeute ou le neuropsychologue.

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Delphine Leyssene, ergothérapeute apprend à l'épouse de Gabriel comment redresser son mari de son fauteuil.

Des interventions variées

« Nous intervenons pour une simple information, pour un accompagnement lors du retour à domicile ou pour une aide lorsque le maintien à domicile du patient devient difficile, a fait savoir l’infirmière coordinatrice.  Notre objectif est de faire en sorte qu'en dépit de son AVC, le patient puisse au maximum se rapprocher de sa vie d’avant. »  Les motifs de la prise en soin  sont variés : aménagement du domicile, accompagnement, reprise de la conduite, reprise des activités sociales, réorientation vers des soins de rééducation et spécialisés, évaluation cognitive avec bilan neuro-psychologique, soutien à l’aidant et aide au montage des dossiers administratifs. Depuis juin 2016, des programmes d’éducation thérapeutique sont proposés aux patients afin de leur permettre d’acquérir ou de maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec un AVC. Le projet d’accompagnement est réalisé avec le patient qui le signe, avant d’être envoyé au médecin traitant qui donne son accord et collabore à l’intervention de l’équipe Hémipass.

Coordination interne et externe

L’infirmière coordinatrice assure la coordination interne entre les professionnels. A l'échelon régional, les trois équipes se rencontrent trois fois par an afin d’avoir une vision commune sur l’offre proposée. « La durée moyenne de notre prise en soins est de six à douze mois, a précisé Michèle Faugère. Tant que la personne ressent le besoin de notre intervention, l’équipe ne se retire pas. »

"L’infirmière coordinatrice organise et optimise
la coordination des intervenants libéraux et hospitaliers"

Au niveau de la coordination extra-disciplinaire, l’infirmière coordinatrice organise et optimise la coordination des intervenants libéraux et hospitaliers, et assure le lien avec eux lorsque l’équipe Hémipass se retire. Mais en aucun cas, elle ne se substitue aux professionnels intervenant déjà dans la prise en charge du patient, elle vient en complément. L’intervention de l’équipe Hémipass est prise en charge par la caisse du régime général du patient et ne nécessite aucune demande d’entente préalable.

L'essentiel
Une équipe interdisciplinaire intervient au moment du retour au domicile d'un patient en post AVC
• Les missions s'effectuent en zones sous-dotées en couverture médicale (Haute-Vienne, Corrèze, Creuse)
• Une équipe = un médecin, une infirmière coordinatrice, un neuropsychologue, un ergothérapeute, une assistante sociale et une secrétaire.
• Objectifs : aménagement du domicile, accompagnement, reprise de la conduite, reprise des activités sociales, réorientation vers des soins de rééducation et spécialisés, évaluation cognitive avec bilan neuro-psychologique, soutien à l’aidant et aide au montage des dossiers administratifs.

 

par Laure Martin