Se faire soigner à l'étranger et vice versa : un point sur le tourisme médical

Choisir l'étranger pour se faire soigner, ou inversement opter pour la France quand on est patient étranger. Un point sur les globe trotters du tourisme médical et les enjeux de ces pratiques dans le système médical.

Dossier réalisé par Laurent Joyeux et Laure Martin

Temps de lecture : 17 à 21 minutes

SOMMAIRE

Des Francais attirés par les soins low cost étrangers

• L’exemple des soins dentaires…
• Une offre commerciale très attractive
• Les chirurgiens-dentistes français réservés
• Responsabilité du praticien en cas de litige

Le rôle du Cleiss

• Autorisation préalable ou pas ?
• Rôles du médecin de famille et du médecin conseil
• Le remboursement des dépenses
• En cas de problème médical au retour en France

Les responsabilités du médecin français qui prend la suite d'un soin initié à l'étranger

• Processus d’un dossier
• Rapport d’expertise
• Cas pratique
• Accompagnement d'in médecin mis en cause
  

Patients étrangers : quelle place pour la France sur la scène internationale ?
(entretien avec l'économiste de la santé Jean de Kervasdoué)

• Le blocage de l’opinion en France

Des Francais attirés par les soins low cost étrangers

En mars dernier, le salon ITB de Berlin fermait ses portes. Pour la seconde année, un pavillon entier était réservé au tourisme médical. Cette année, The Health Tourism Industry Conference et le pavillon du tourisme médical étaient partenaires pour organiser conférences, rencontres et débats sur les destinations, les cliniques, l’offre hôtelière et les possibilités de remboursement pour les assurés.

par Laurent Joyeux

Parmi les sujets développés, on notait le top 10 des cliniques spécialisées dans le tourisme médical et beaucoup de pays sont venus faire leur promotion. Parmi les intervenants, le Conseil national des établissements thermaux français. Avec une croissance annoncée de 25 % par an sur les 10 prochaines années(1)¹, ce secteur offre ses services à un nombre de plus en plus important de patients et recouvre plusieurs réalités bien différentes. Quelques patients fortunés iront profiter des luxueuses infrastructures du Clémenceau Medical Center de Beyrouth ou du Fortis Hospital Bannerghatta de Bangalore, les plus aventureux risqueront la chirurgie plastique « à moitié prix » au Brésil ou dans le Maghreb. Plus nombreux sont ceux qui resteront dans l’Union européenne et profiteront de leurs vacances pour aller en Espagne ou en Hongrie recevoir des soins dentaires ou se faire opérer de la myopie en Pologne. Ces soins programmés seront pris en charge par les Sécurités sociales de chaque pays.

L’exemple des soins dentaires…

Le cas des soins dentaires est particulièrement représentatif. Près d’un tiers des Français renoncent à des soins coûteux dans l'Hexagone et 25 000 Français sont partis se faire soigner les dents à l’étranger en 2015, principalement en Hongrie, en Espagne et au Portugal. Ils espèrent faire des économies sur des soins peu ou pas remboursés comme les couronnes dentaires ou les implants. Des tarifs attractifs, deux à trois fois moins élevés, justifiés par des charges moins élevées (loyers plus faibles, salaires et matériels moins élevés) ainsi que des marges très faibles appliquées par les dentistes.

Une offre commerciale très attractive

Pour les intéressés, les démarches administratives en France sont très simples, sauf pour certains soins d’orthodonthie qui demandent une autorisation préalable, car la carte européenne d’assurance maladie suffit. Le touriste médical devra toutefois se méfier des cliniques qui affichent des accréditations internationales qu'aucun établissement n’est habilité à délivrer; se renseigner sur le taux d’infections nosoconiales et vérifier que les équipes parlent bien le Français. La première consultation a généralement lieu en France, chez un dentiste "partenaire" qui prend une radio panoramique afin de faire établir un devis détaillé. Deux ou trois séjours  de pose et de cicatrisation seront rapidement planifiés par internet. Accueil personnalisé dès l’aéroport, tour de ville, installation à l'hôtel : les cliniques de Budapest "soignent" à tous égards leurs clients français... Les soins bucco dentaires seront effectués de manière intensive par des praticiens qualifiés. Si tout se passe bien, le patient qui doit absolument conserver tous les documents et justificatifs ayant trait aux soins (factures, radios, etc.) aura réalisé de substantielles économies.

Les chirurgiens-dentistes français réservés

Les dentistes français s’inquiétent des devis établis à distance car disent-ils "on ne peut pas toujours voir l’état réél du patient sur une radio". Ils s’interrogent sur la rapidité des travaux : la pose d’éléments prothétiques ou implantaires nécessite, dans la durée, un contrôle du processus de cicatrisation, des ajustements et le risque d‘infection existe. Même si les cliniques étrangères proposent des rendez-vous de contrôle post-opératoires, il est difficile d’imaginer une réelle continuité des soins et les garanties des cliniques dentaires après les soins sont parfois au mieux contraignantes et au pire contestables (pour ne pas dire abusives) : voyage de contrôle obligatoire, nullité en cas de prise de poids important (!), en cas survenue d’un diabète… Rares sont les patients qui repayeront un voyage pour un rendez-vous de contrôle post-opératoire, ils préfèrent généralement consulter leur chirurgien-dentiste Français.

Responsabilité du praticien en cas de litige

En cas de problème au retour, les dentistes en France sont dans une situation délicate : ils ne connaissent ni la manière dont les prothèses ont été posées ni leur tracabilité. Dans le cadre de la reprise de traitements antérieurs, la responsabilité du dernier praticien à avoir soigné le patient peut être mise en cause. En cas de conflit, il devra justifier, et distinguer, ses soins de ceux du confrère hongrois ou espagnol. La tenue stricte du dossier médical avec radiographies et photographies s’impose donc. La radiographie panoramique avant toute intervention est conseillée. Bien étayé, ce dossier médical jouera un rôle essentiel devant les tribunaux en permettant de reconstituer la chronologie des diagnostics et des traitements effectués par les différents intervenants antérieurs.
Toutefois le nombre de Français tentant l’expérience reste jusqu’à présent faible et stable. Sur 35 millions de consultations en France, 0,1 % des patients tenteront l’expérience. Le vieillissement de la population et la pratique d’internet dans le système de consommation pourraient bien modifier la donne.

 Le rôle du Cleiss

Chaque Etat de l’Union européenne a mis en place un point de contact national afin de d’informer les patients de leurs droits en matière de soins transfrontaliers. En France, c’est le Centre des liaisons européennes et internationales de Sécurité sociale – le Cleiss – qui est référent pour la protection sociale à l’internationale.

par Laurent joyeux

Interrogé, le Cleiss réfute catégoriquement le terme de « tourisme médical » qui représente pour lui une « catégorie de patients qui partent à l’étranger recevoir des soins de santé demeurant exclusivement à leur charge ». La population que le CLEISS est amené à traiter correspond à celle qui est autorisée, dans le cadre des soins dits « programmés » à bénéficier de soins de santé dans un pays de l'UE, de l'Espace Économique Européen (EEE : Islande, Norvège et Liechtenstein) ainsi qu'en Suisse, sous certaines conditions spécifiques. Elle pourra prétendre à un remboursement des soins dans le cadre des textes européens en matière de sécurité sociale(2). En 2016 : 49 684 assurés des régimes français ont bénéficié de soins dans l'UE/EEE/Suisse pour 47 millions d'euros. Quatre pays : Belgique, Espagne, Suisse et Luxembourg totalisent 92,49 % d’entre eux pour 80,76 % du budget. Le nombre de patients français ne semble pas suivre de courbe régulière : 60 400 cas en 2015 et 55 300 cas en 2014.

Autorisation préalable ou pas ?

Les soins à l'étranger sont régis par le code de la sécurité sociale (article R160-2). Selon la nature des soins, leur coût, la durée de l’hospitalisation et le type d’équipement nécessaire, les soins programmés seront soumis ou non à une autorisation préalable de la caisse maladie d'affiliation pour être remboursés. S’ils font partie des prestations auxquelles l’assuré à droit en France, les soins ambulatoires courants, ne sont généralement pas soumis à cette autorisation. Pour entamer ses démarches de soin, le patient doit renseigner le document portable S2, « Droit aux soins médicaux programmés ». Cette autorisation de se faire soigner dans un État membre de l'UE ou de l’EEE pour lui permet de bénéficier de la prise en charge des soins conformément à la réglementation et à la tarification locale.

Rôles du médecin de famille et du médecin conseil

Le médecin traitant peut renseigner son patient sur l'offre de soins disponible en consultant le point de contact national du pays dans lequel il souhaite rechercher des soins (voir la liste2). Le patient fait une demande de formulaire S2 au médecin conseil de l'assurance maladie en France, accompagné de toute la documentation nécessaire et d'un certificat médical détaillé établi par son médecin qui précise obligatoirement : la maladie ; les soins nécessaires ; pourquoi leur réalisation à l'étranger s'avère nécessaire ; le pays, le cadre et le calendrier des soins. Le refus de prise en charge sera notifié par la caisse d'Assurance Maladie dans un délai de 14 jours à compter de la réception de la demande. Au-delà de ce délai, l’absence de réponse vaut accord.

Le remboursement des dépenses

Sur présentation des factures acquittées, la caisse d’assurance maladie, après vérification de l’autorisation préalable et de la prescription médicale, remboursera les frais avancés sur la base du tarif de sécurité sociale du pays de soins. Le Centre national des Soins à l’Etranger (CNSE) gère l’instruction, détecte les fraudes éventuelles et valide le paiement des remboursements. Un remboursement complémentaire est possible si le tarif français lui est plus favorable pour le même traitement.

En cas de problème médical au retour en France

La législation du pays dans lequel les soins se sont déroulés s’applique en cas de litige ou de dommages. Le patient doit bien se renseigner auprès du point de contact national du pays concerné afin de connaître les voies et délais dont il dispose pour déposer plainte.

Prescriptions établies en France

Les prescriptions établies par les médecins français sont valables dans tous les pays de l’Union européenne et de l’Espace Economique Européen (Islande, Liechtenstein et Norvège). Afin de sécuriser leur compréhension par les différents acteurs de santé à l’étranger, des règles régissent leur formulation qui doit comporter :

– L’identification du patient : nom, prénom, sexe, date de naissance, poids et taille

– L’identification du médecin prescripteur : nom, prénom, qualité, titre ou spécialité, adresse professionnelle précisant la mention France, numéro de téléphone  précédé de l’indicatif « 33 », adresse électronique, signature,  date de la prescription.

– Médicaments : nom des molécules prescrites, forme pharmaceutique, nom de marque, posologie, quantité, dosage. Le médecin doit préciser si ces médicaments sont substituables ou pas. Les soins médicaux ou la délivrance des médicaments pourront être refusés dans les autres pays de l’UE s’ils les estiment contraires à l’intérêt du patient ou s’ils mettent en doute l’authenticité, l’intelligibilité de la prescription ou la qualité du professionnel de santé qui l’a établie.

 Notes

1. Visa et Oxford Economics

2. Au titre des Règlements 883/2004 et 987/2009, de la Directive 2011/24 UE ou de la législation française interne dans le cadre des accords transfrontaliers signés avec différents États européens.

Les responsabilités du médecin français qui prend la suite d'un soin initié à l'étranger

Anne Noclercq,  expert sur les questions de Responsabilité civile professionnelle chez Groupe Pasteur Mutualité, mutuelle dédiée aux professionnels de santé, présente l’aide qui peut être apportée à un adhérent (donc médecin) mis en cause par un patient pour des complications médicales dans ses soins de suite après un traitement à l’étranger.

Propos recueillis par Laurent Joyeux

M Soigner : Quel est le processus d’un dossier ?

Anne Noclercq : Il débute toujours par une réclamation écrite du patient. Nous effectuons une première étude pour nous orienter sur une expertise amiable ou une procédure juridique en collectant tous les éléments du dossier des soins en France et à l’étranger. Nous privilégions en général la voie amiable qui permet une plus grande proximité tant avec l’adhérent qu’avec le patient et qui reste plus rapide. La principale difficulté de ce genre de dossiers, c’est que les « bonnes pratiques » peuvent être différentes selon les pays, de même que leur coût et les soins. Heureusement les études médicales internationales permettent d’aplanir ces différences. L’autre difficulté est la multiplicité des intervenants : plus il y a d’intervenants, plus l’information est dispersée et, parfois, difficile à obtenir.

M Soigner : Le rapport d’expertise

A.N : L’expert médecin désigné par le juge ou la commission qui a convoqué les protagonistes, analyse l’intégralité du dossier médical et l’historique des prises en charges du patient. Il pratique un examen médical pour évaluer ses préjudices. L’expert vérifie la bonne application des actes par l’adhérent. D’un point de vue juridique, il faut, pour retenir la responsabilité d’un praticien : une faute du praticien, un dommage pour le patient et un lien entre la faute et le dommage.

M Soigner : Un cas pratique ?

A.N : Pas vraiment un cas de tourisme médical mais une patiente en vacances à l’étranger qui avait été soignée sur place pour des maux d’estomac. Ayant toujours le même problème de santé à son retour en France, elle est prise en charge par les hôpitaux. Dans les jours qui suivent, survient un problème cardiaque avec des séquelles importantes. Le rapport d’expertise a dû rechercher si ses maux d’estomac étaient des symptômes de la maladie cardiaque, quelle avait été sa prise en charge ainsi que les responsabilités éventuelles des praticiens français. En termes de retour d’expérience, ce qui est important c’est que ce type de dossier n’est pas traité différemment des autres. On peut avoir des difficultés à se faire communiquer certaines pièces, mais s’agissant du fond, la notion de responsabilité ne change pas.

M Soigner : Accompagner le praticien mis en cause

A.N : Ce sont des moments très difficiles à vivre pour le praticien. Nous sommes à ses côtés en lui fournissant un médecin conseil de sa spécialité rompu aux expertises ainsi qu’un avocat, mais pas seulement. Les juristes sont très à l’écoute des adhérents mis en cause, prennent le temps de leur expliquer le déroulement de la procédure, les étapes importantes, la place qu’eux-mêmes auront, notamment au cours des opérations d’expertise. Les juristes procèdent également à l’analyse des dossiers, donnent les orientations juridiques et organisent la défense de l’adhérent.

Quelques chiffres
• En 2016 : 49 684 assurés des régimes français ont bénéficié de soins dans l'UE/EEE/Suisse pour 47 millions d'euros.
• Quatre pays : Belgique, Espagne, Suisse et Luxembourg totalisent 92,49 % d’entre eux pour 80,76 % du budget.
• Le nombre de patients français ne semble pas suivre de courbe régulière : 60 400 cas en 2015 et 55 300 cas en 2014.

Patients étrangers : quelle place pour la France sur la scène internationale ?

En 2015, M-Soigner faisait un point sur le tourisme médical en France. Quelques mois auparavant, l’économiste de la santé, Jean de Kervasdoué, remettait sur commande, à la ministre de la Santé et au ministre des Affaires étrangères de l’époque, un rapport sur la valorisation des atouts de la France pour l’accueil des patients étrangers. Dans ce document, l’économiste plaidait pour que l’Hexagone affirme sa place dans ce marché. Où en est la mise en œuvre de ses recommandations quatre ans plus tard ?

Propos recueillis par Laure Martin

« Dans le rapport que j’ai remis en 2014, nous constations que la France répondait beaucoup moins à la demande des patients étrangers souhaitant se faire soigner dans un pays où la médecine est de qualité, que nos voisins européens comme l’Allemagne », rapporte Jean de Kervasdoué. A l’époque, les recettes de la France dans le domaine étaient de 130 millions d’euros alors que l’Allemagne en était déjà à 2 milliards d’euros, soit une différence de 30 000 emplois.
Quatre ans plus tard, même si les évolutions dans le secteur sont peu nombreuses, le rapport a tout de même contribué, de manière politique, à déculpabiliser les hospitaliers qui proposent des prises en charge dédiées aux patients étrangers. 

"Le tourisme médical est un marché qui représente actuellement
12 millions de personnes et potentiellement 300 millions de patients"

Néanmoins, pour que cette offre soit faite correctement, des investissements sont nécessaires avec tout d’abord la construction d’hôtels de luxe, pour accueillir ces patients étrangers. Il coûte d’ailleurs moins cher de séjourner dans ces hôtels dont la nuit revient à 400/500 euros que dans un hôpital où une journée d’hospitalisation revient à 1300/1400 euros. « Il y a des personnes qui, dans le monde, sont habitués à ce type de services, rappelle l’économiste. Soit nous leur offrons, soit ils vont ailleurs, et pour l’instant, ils vont ailleurs. » C’est pourtant un marché qui représente actuellement 12 millions de personnes et potentiellement 300 millions de patients puisque 5 % des populations du Sud gagnent plus que 5 % des Français les plus riches.
Par ailleurs, les personnes de culture et de religions souhaitent que leurs « différences » soient prises en compte lors de leur prise en charge : langue, alimentation. « En France, nous manquons d’investissements dans ce domaine également », poursuit Jean de Kervasdoué.

Le blocage de l’opinion en France

Comment s’explique ce retard de la France ? L’opinion craint le développement d’une médecine à deux vitesses. « C’est une erreur de perception, regrette Jean de Kervasdoué. Certes, il faut faire attention à ne pas donner des privilèges aux étrangers notamment pour les transplantations d’organes. Mais sinon, il est clair qu’en France, nous ne rationnons pas les soins et nous pouvons donc accueillir ces patients. »

"L’opinion craint le développement d’une médecine à deux vitesses."

L’économiste regrette ainsi que la France agisse contre ses intérêts. « Les politiques craignent la critique et n’ont donc pas commencé à investir ce marché. Pourtant cette prise en charge permettrait de faire rentrer les devises, de créer des emplois, sans nuire à la prise en charge des Français et contribuerait à asseoir la réputation internationale de nos grands spécialistes. »