La nef psychiatrie fuit de toutes parts

Les moyens du soin en psychiatrie sont limités et, semble-t-il, le resteront tant que les Français ne se sentiront pas plus concernés par la prise en charge des troubles mentaux. Reste à définir les priorités du soin quand tous les malades méritent la même attention.

par Maël Lemoine.

L’exercice est difficile. Le rapport de l’Assemblée nationale sur l’organisation de la santé mentale, publié le 23 septembre 2019, s’y casse-t-il les dents ? Tant qu’il s’agit de dénoncer un manque de moyens, un rapport fait toujours consensus à peu de frais, qui plus est, un rapport d’information. C’est ce que la presse a retenu des propos de Caroline Fiat (LFI) et Martine Wonner (LREM). Pourtant, toute la troisième partie du rapport est consacrée à des propositions qui resteront peut-être largement lettre morte pour des raisons de priorité budgétaire. Le paradoxe, c’est que les dépenses de l’Assurance Maladie afférentes aux troubles mentaux (22,5 milliards d’euros) dépassent celles afférentes au cancer (16,8 milliards d’euros) et celles afférentes aux maladies cardiovasculaires (15,8 milliards d’euros). L’essentiel de ces dépenses se fait en ambulatoire et, comme on peut s’en douter, au cabinet du médecin généraliste. Elle n’est pas assignée au poste « psychiatrie » sur la base d’un diagnostic étayé et approfondi, mais face à une situation de détresse polymorphe à laquelle le médecin est sommé de répondre. Les patients sentent que cela dépend davantage de ce qu’ils disent que de ce qu’ils ont. Le résultat est que ces « diagnostics » sont bien plus remis en question par la population que les autres. Cette confusion rejaillit sur toute la psychiatrie et contribue à l’indifférence des Français. Cela serait une fort mauvaise raison de ne pas prendre le problème à bras le corps.

Secteur ou pas ? Logique administrative et logique de l’offre

Le soin en psychiatrie est divisé en deux ensembles. D’un côté la « psychiatrie de secteur » est le fruit d’un maillage administratif du territoire autour d’un hôpital public ou d’un hôpital privé investi d’une mission de service public. Outre l’hospitalisation, les responsables du « secteur » sont en charge des centres médico-psychologiques, des centres d’accueil thérapeutique à temps partiel, des appartements thérapeutiques et de quelques autres dispositifs. De l’autre côté, le soin non sectorisé comprend la médecine générale et la psychiatrie d’exercice libéral, le médico-social en charge du handicap psychique, certains établissements spécialisés publics ou privés et, bien sûr, l’ensemble des psychologues et autres professionnels libéraux. C’est un ensemble polymorphe et non organisé.

Le contraste est frappant entre psychiatrie sectorielle et non sectorielle. Alors que la première est d’inspiration très napoléonienne et « administrée d’en haut », la seconde répond spontanément à la demande, ou plus souvent, manifeste la volonté de proposer une offre à tel ou tel endroit et à telle ou telle catégorie de population, offre assurée de rencontrer sa demande tant les besoins non satisfaits sont grands. Une grande organisation dépourvue de moyens coexiste donc avec une offre territorialement anarchique qui manifeste davantage l’envie de s’installer à Pornic ou dans le pays basque, que de répondre aux besoins là où ils sont les plus criants – inévitable, d’ailleurs, quand ils sont criants partout.

Fluidité et embolisation des parcours des patients

Il faut être clair : toutes les structures d’accueil et tous les dispositifs de prise en charge sont embolisés, tant la demande est loin de rencontrer son offre en psychiatrie. Centres médico-psychologiques, psychiatrie libérale, hôpital, partout les files d’attente sont longues. Le problème est d’autant plus préoccupant que le trouble mental comporte une part stratégique de prise en charge d’urgence spécialisée. Le plus souvent chronique ou, du moins, durable, il se manifeste fréquemment par des crises ou paroxysmes qui nécessitent une mobilisation rapide. En psychiatrie comme ailleurs, cette prise en charge se fait souvent aux urgences – quand elle se fait. Il faut trois mois en moyenne pour un premier rendez-vous chez un psychiatre. Dans les Centres médico-psychologiques, on pourrait prendre l’exemple de la pédopsychiatrie pour laquelle les délais sont similaires ou supérieurs.

Naturellement, l’offre se régule sur la priorité donnée au risque grave et imminent, comme le suicide. C’est ainsi que, spontanément, la demande se régule aussi en partie : menacer d’un acte grave et imminent est la seule façon d’obtenir une prise en charge rapide. L’accroissement du nombre d’hospitalisations sans consentement aggrave encore l’embolisation par un flux de patients de prise en charge difficile, et qui, dans leur nombre, mettent les soignants mal à l’aise. Car la gravité n’est pas toujours celle exprimée par la détresse du patient lui-même ; c’est aussi celle des peurs de ses proches, parfois, mais pas toujours, justifiées.

Les structures d’accueil en aval, elles aussi, offrent un nombre de places bien trop faible pour les besoins : il en résulte des séjours hospitaliers bien plus longs que nécessaire.

... le principal mérite de ce rapport est de pointer une réalité : l’absence d’une politique de santé mentale en France

Les solutions proposées par les parlementaires

En psychiatrie comme dans le reste de la médecine, l’hôpital est un carrefour presque unique où beaucoup trop d’itinéraires se décident. Il en résulte un engorgement massif des circuits de prise en charge, et tout particulièrement, de l’hôpital lui-même. Sans surprise, le rapport plaide pour un déploiement de moyens bien plus conséquents, pour le développement massif de l’ambulatoire et de structures extrahospitalières, sanitaires, sociales et médico-sociales, ainsi que pour le choix d’une organisation en réseau et non plus pyramidale. Il insiste aussi sur une facilitation de l’accessibilité – qui devrait découler en principe du désengorgement en aval du point embolique de l’hôpital.

On ne saurait reprocher à ce rapport de demander plus d’argent pour faire la même chose. Il a le mérite de proposer des solutions. Qu’elles ne soient pas neuves ne les rend pas moins pertinentes. Il a surtout le mérite de paraître à contretemps, dans le moment même où tout le monde faisait mine de penser que le ministère, ayant tout fraîchement nommé son délégué interministériel, était en train de prendre le taureau par les cornes.

Le problème des priorités du soin

Mais le principal mérite de ce rapport est de pointer une réalité : l’absence d’une politique de santé mentale en France, construite autour de priorités clairement choisies, qui définisse des objectifs, un calendrier, et assure les moyens pour atteindre ces objectifs.

Néanmoins, c’est là encore que le rapport achoppe. Alors que l’une des rapporteures souhaite remédier à l’hétérogénéité de la prise en charge par des recommandations plus contraignantes pour la liberté thérapeutique des soignants, l’autre s’y oppose : c’est typiquement le clivage que la ministre de la santé avait sommé la psychiatrie de liquider lorsqu’elle annonçait une augmentation des moyens pour la psychiatrie. Mais surtout, le rapport s’en tient à dénoncer l’absence d’une politique de santé mentale.

Et pour cause. Comment définir une politique sans nommer des priorités et, par conséquent, des non-priorités ? Sans doute y aurait-il un consensus dans la population autour de la prise en charge en pédopsychiatrie, notamment, dans le domaine de l’autisme. Mais cela signifie-t-il qu’il ne faudra pas développer les soins psychiatries en gériatrie, en prison, ou la prise en charge de la schizophrénie de l’adulte, ou encore la dépression ? C’est là que se trouve le véritable problème.

Conclusion

Au terme de la série consacrée à la psychiatrie en France, il faut sans doute signaler que tous les problèmes évoqués dans les précédents articles, n’en sont que parce qu’ils créent cette situation dramatique dans la prise en charge des patients. Quelques pistes ont été évoquées : la liquidation des querelles d’école qui ont empoisonné la psychiatrie, une analyse claire et finale des limites du trouble mental et la pertinence de sa prise en charge, une vraie réflexion sur l’efficacité des traitements, une politique de recherche rationnalisée. Ce sont des pistes qui ne coûtent presque rien. Elles doivent être suivies de vraies décisions. Des prises en charge inadaptées, caduques ou inefficaces, des priorités arbitraires en recherche, une surmédicalisation d’états de souffrance qui ne relèvent pas du professionnel de santé, voilà quelques problèmes qui empoisonnent la psychiatrie et justifient l’expression d’ « écuries d’Augias ». La psychiatrie serait plus efficace et plus convaincante si ces réflexions étaient menées et suivies d’effets. Cela nécessite de la rigueur, mais aussi du courage politique.