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Risque de dépendance à l’antidépresseur en Spray
Nouvelle coqueluche des médias, le Spravato (eskétamine) semble paré de toutes les vertus et son usage suffisamment encadré pour parer à tous les risques. Vraiment ?
Par Maël Lemoine.
Allez jeter un œil sur la page Wikipédia sur la kétamine, section consacrée à la dépression (1).
Ça y est ?
Maintenant, posez-vous la question : est-ce impartial ou biaisé ?
On dirait les éléments de langage d’un parti politique, qui se répètent à l’unisson dans les médias. On peut les résumer aux idées suivantes :
1) La kétamine peut être prescrite dans la dépression ;
2) Elle a un effet puissant contre les idées suicidaires ;
3) Elle a une action neurobiologique inhibitrice des récepteurs NMDA ;
4) Elle a des effets secondaires (vertiges, nausée, « dissociation », instabilité de la tension artérielle) chez 10 à 20 % des sujets, mais ils sont transitoires ;
5) Elle agit immédiatement, contrairement aux antidépresseurs classiques ;
6) Comme elle a un « usage récréatif détourné », il faut surveiller et encadrer son utilisation, la limiter aux cas résistants et l’administrer sous contrôle hospitalier ;
7) Elle a encore beaucoup d’autres vertus possibles pas encore explorées, comme la lutte contre l’addiction à l’alcool ou le traitement de la dépression post partum.
Fort bien. N’oublions pas de rappeler aussi que la kétamine :
1) n’a aucun effet curatif sur la dépression ;
2) est addictive ;
3) pourrait être prescrite, selon l’indication demandée, à 2 à 3 millions de Français souffrant d’une forme de dépression « résistante ».
De quel côté penche la balance ? Vers la prescription, bien sûr ! Le premier paragraphe n’est-il pas plus long que le second ?
Des précédents inquiétants
Depuis les années 1960 environ, la société est agitée par la rumeur d’un nouveau traitement dont on nous jure qu’il est paré de toutes les vertus. Jusqu’à ce que l’illusion retombe, qu’on découvre les vastes effets secondaires et l’efficacité médiocre du traitement en question. Mais ce n’est pas grave : l’espoir se reporte alors sur une « nouvelle » molécule dont les vertus semblent, de nouveau, inépuisables.
Il y a eu des psychiatres pour vanter au début des années 1990 la capacité du Prozac à « être enfin soi-même », même quand on n’a pas de dépression caractérisée. En 2007, la Food and Drug Administration reconnaissait que les inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine avaient des effets secondaires à surveiller étroitement : un vœu pieux, bien évidemment. En 2017, une étude étendue et rigoureuse (2) concluait en faveur des rumeurs selon lesquelles ces médicaments augmentaient l’agressivité et les idées suicidaires, notamment chez les adolescents, et pourraient avoir joué un rôle dans l’augmentation du nombre d’actes violents dont les auteurs vivent aux Etats-Unis – pays où la prescription de ces molécules est fréquente à l’adolescence.
Mais il ne faut pas raisonner ainsi : ce sont peut-être des cas isolés. Peut-être que cette fois-ci, c’est la bonne.
Aucune étude sur l’effet addictif
Le "British Medical Journal" s’est fait l’écho d’une controverse autour de l’absence d’études de l’effet addictif du médicament miracle. Deux psychiatres londoniens ont lancé l’alerte (3), rappelant que le potentiel addictif de la kétamine est déjà bien connu, et qu’il n’y a pas de raison solide de penser que les patients à qui on prescrira l’eskétamine constituent une population différente d’individus qui sauront rester maîtres d’eux et ne pas abuser. Si l’on estime à un quart environ le nombre de sujets exposés à une substance addictive qui ne peuvent plus s’en détacher après un usage continu et à dix ans le temps qu’il faut à la molécule pour s’installer dans la population, il y aura peut-être 200 000 addicts à la kétamine de plus en France en 2029. On verra en regard si le nombre de suicides aura baissé chez les patients traités, et de combien.
Des garde-fous peu solides
Quelle chance y a-t-il que des hôpitaux psychiatriques déjà débordés consacrent du temps à surveiller l’inhalation correcte d’un traitement, et les effets secondaires, pour une population potentiellement aussi large que celle des sujets atteints de dépression résistante ? Car nul doute que la pression de la population pour « avoir droit » à l’eskétamine sera importante, tellement ses louanges sont chantées dans les journaux. Les psychiatres voudront en priorité prescrire aux sujets qui développent des idées suicidaires. Les patients qui en voudront comprendront vite ce qu’ils doivent dire pour en avoir. Après une première phase pendant laquelle tout sera sous contrôle, on sera rassurés et on assouplira progressivement les conditions de prescription – on déléguera aux médecins généralistes, par exemple. En principe, ils devraient donc voir arriver tous leurs patients traités deux à trois fois par semaine pour surveiller que tout se passe bien dans la première heure après l’inhalation. Ça ne paraît pas très réaliste de croire qu’on s’en tiendra là.
Sans oublier que le spray nasal augmente la biodisponibilité du médicament. Il en facilite aussi l’usage de masse par rapport à l’injection.
Un effet principal de shoot dissociatif
Tout le monde connaît l’effet sédatif de l’annuaire : un coup sur la tête aide à retrouver la sérénité. A quoi l’on peut ajouter un intéressant effet hypnotique lorsqu’on le lit systématiquement à voix basse d’un ton monotone.
La kétamine a un effet principal dissociatif : c’est ce qui rend son usage intéressant contre la douleur. Elle induit de ce fait aussi des états hypnagogiques. C’est intriguant de constater qu’en devenant eskétamine, la molécule induit un effet désormais secondaire de dissociation, l’effet principal étant qualifié d’antidépresseur. C’est un pur argument rhétorique. Il est évident que c’est bien l’effet dissociatif qui est recherché, et qu’on espère qu’il limite le risque de passage à l’acte suicidaire, et qu’il apporte un soulagement temporaire, mais immédiat, aux sujets déprimés.
Mais il serait irresponsable de laisser croire que c’est un effet curatif.
Petit exercice de responsabilisation
Bien sûr, nous ne savons pas combien de gens ce médicament miracle pourra soulager, sauver du suicide, guérir. Je prends ma part de responsabilité parmi ceux qui alertent contre les risques liés à ce médicament. Je suis de ceux qui souhaitent que son usage reste seulement un petit peu plus large que l’usage de l’électroconvulsivothérapie – non pas en ambulatoire, mais seulement en hospitalisation complète, c’est-à-dire dans les cas où le risque de suicide a déjà été jugé très élevé.
Il est souhaitable que tous ceux qui en chantent les louanges aujourd’hui, qui en fabriqueront, en prescriront, en assoupliront ou en élargiront l’usage demain, émargent d’abord sur une liste des responsables de toute crise future. Qu’ils s’engagent dès aujourd’hui à en prendre leur part demain. Pénale et financière. S’ils sont prêts à un pari où ils risquent eux-mêmes aussi gros qu’ils promettent que les patients gagneront, le pari me paraît égal.
En somme tout le monde sera ravi, pour eux mais surtout pour les futurs patients, que la crise ici annoncée n’advienne jamais.
(1) https://fr.wikipedia.org/wiki/Kétamine
(2) https://www.bmj.com/content/358/bmj.j3697/rr-4
(3) https://www.bmj.com/content/366/bmj.l5572/rapid-responses
